异病同治是指不同疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的证候，则可以采用同一方法治疗，是中医基本的治疗原则之一。两地汤是异病同治的代表方。天津中医药大学第二附属医院妇科郭洁副主任医师在“医贯中西指点迷津”天津市中医妇科联盟云沙龙中结合临床案例，对如何在妇科临床运用异病同治理念、如何加减使用两地汤治疗多种妇科疾病等进行介绍。

一、异病同治

在临床中应用异病同治原则时，把握病机是中医治疗的关键，以方类证是中医异病同治的体现。病机是疾病发生发展变化的内在原因，贯穿疾病发生发展的整个过程。中医的治则不应该着眼于疾病的异同，而是去寻找相同的病机。立足病机，确立治法，从而选方用药。

异病同治观点最早起源于《黄帝内经》，其中提到“异病同治”、“同病异治”等原则。《伤寒杂病论》中确立辨证论治为中医的根本治疗大法，从而衍生出“异病同治”思想，体现在遣方用药的方方面面，其疗效确切，发人深省。清代陈士铎在《石室秘录》中明确提出“异病同治”。其曰：“同经者，同是一方，而同治数病也。”比如四物汤是一个经典的养血名方，而在临床中，四物汤还可以治疗吐血、下血的相关疾病。古书中所提到的“一方百病”，“异病同治”就是这个道理。

异病同治的核心思想在于辨病和辨证相结合，也就是说虽然疾病不同，只要证相同，就可以用相同的治法。比如久泻脱肛、子宫下垂或者是胃下垂，虽然疾病不同，但是在中医学中均属于中气下陷，可采用具有升提中气功效的补中益气汤治疗。异病同治理论在中医临床中具有非常重要的指导作用，也是中医药发展中不可或缺的一部分。

二、异病同治与妇科临床

在中医妇科中提到，女子的生理特点是“以血为用”，女性在一生中要经历月经、孕育、生育、哺育、养育等一切的生理活动，这些生理活动均以血为物质基础。《景岳全书》中记载“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰无不肇端于此”。《妇人大全良方》中提出“妇人以血为基本”的学术观点。因此，女性的经、孕、胎、产、乳都是以血为物质基础的，在妇科疾病的治疗中，无论疾病的症状如何变化，只要有相同的“证候”，就能用相同的治则。结合女性“有足于气，不足于血，”经、孕、胎、产又“数脱于血”的生理特点，就可以异病同治。

在临床中，妇科疾病的诱因包括脏腑功能失调、气血精物质基础匮乏、情志异常、外邪侵袭以及体质的相关因素。在相同因素作用下，又会出现不同的病症。

1、物质基础匮乏

物质基础的匮乏是指气血精的不足，比如血虚可以导致月经后期、月经过少，还可以导致闭经。血虚也可以导致妊娠病，比如不孕症或胎漏。血虚还可导致产后病，比如产后恶露不绝。一些妇科杂病也和血虚的关系非常密切。

2、脏腑功能失调

“经水出于诸肾”，肾主生殖，而月经病、妊娠病、产后病和妇科杂病等一系列疾病又与肾虚相关。

3、病邪扰动

外邪扰动可导致妇科疾病，以血热证为例，这里的热既可以是实热，也可以是虚热。热邪既可来源于外邪的侵袭，也可是内生热邪，热邪可扰动冲任，从而导致月经先期、月经过多、经期延长、崩漏等一系列妇科血症的发生。

4、情志异常

由于女性血不足而气有余，所以肝郁十分常见。肝郁可以导致肝气郁结，气滞血瘀而出现冲任胞宫血行迟滞，胞脉迟迟不能充盈而使月经后期。肝郁还能导致肝郁气滞，形成癥瘕，导致不孕，甚至在月经前后以及绝经前后出现情志异常，均由肝郁所致。同样是肝郁，根据发病程度及发病时间的不同又会有变化。如果仅出现肝郁气滞，肝疏泄不利，对气的疏泄和推动不足，之后会出现月经后期和月经过少，随着发病时间延长，胞宫和冲任充盈不足，会逐渐向闭经和不孕发生和发展。肝气郁结，气郁而化火，火热之邪可以扰动血脉，扰动胞宫，使血海不宁，进而出现月经先期、月经过多、经期延长甚至是崩漏。所以妇科疾病的发生发展变化呈现为渐进性的过程，很多妇科疾病最后的结局就是不孕或者崩漏。我们在寻找病因时发现，很多妇科疾病的病因通常都是相同的，只是根据每个人的体质不同以及患病的程度和时间不同，导致疾病最后的结局和转归有所不同。

5、体质因素

阴虚火旺是女性常见的体质类型，此类女性体型偏瘦削，会出现月经先期、月经过少或崩漏以及经断前后诸证等问题，还可能在青春期时出现崩漏。到了育龄期，也会出现崩漏、月经先期和月经过少问题。若体质因素得不到纠正，到了围绝经期，又会出现阴虚火旺所导致的一系列经断前后诸证的表现，比如潮热汗出、心烦不寐、骨蒸潮热、五心烦热等。

综上，“异病同治”的核心在于病证结合，即不同疾病出现相同的证候时可采用同种治疗方法治疗。“治同”“治异”的关键不在于“病”的同异，而在“证”的同异，因此，在临床中通常采用病证结合模式治疗疾病。通过辨病能掌握疾病发生、发展的基本规律，确定其病灶；通过“望闻问切”的中医四诊方法可获得疾病在某个阶段发展的主要特征，从而给予精确的治疗方案。“异病同治”还可从患者的体质着手，体质与证候间有一定的内在联系，故可采用相同疗法。

三、异病同治代表方——两地汤

两地汤出自《傅青主女科》，此方组成精炼，包括生地、地骨皮、玄参、麦冬、白芍、阿胶6味药，其中，两地指的是生地、地骨皮，功效为滋阴清热，适用于月经病、妊娠病和产后病，还有内科、外科以及男科相关疾病的治疗。两地汤于2018年4月被国家中医药管理局发布的《古代经典名方名录（第1批）》所收录，位于该目录第90位，属中医经典名方。

《傅青主女科》原文记载，“先期者，火气之冲，多寡者，水气之验。”先期指的是月经先期，月经提前来，主要是与火有关，水在这里指的是肾水，也就是月经，即月经多少是与肾水相关的。所以说“先期而来多者，火热而有余；先期而来少者，火热而水不足也。”说明肾水不足的同时伴有火热，就会出现月经先期而伴有月经过少。因此，“治之法不必泻火，只专补水，水既足而火自消矣，亦既济之道也，方用两地汤。”也就是说辨证为阴虚火旺、肾水不足者，可以“补水”，即补肾滋阴，而无需加清热之品，可用两地汤进行治疗。

两地汤中，生地和地骨皮为君药，其中生地可以滋补肾阴，地骨皮可除骨蒸潮热，在《神农本草经百种录》中特别记载“生地，专于补血，血补则阴气得和”。两地汤适用于偏有热症、月经过少的情况，因为需滋阴，才能将火热之邪控制住。方中生地的应用十分巧妙。阿胶本身具有益气补虚和滋阴的功效，而玄参又善于滋补肾水来除虚火，在滋阴药中属于微补的药，也属于产后要药，适用于产后阴虚发热的女性，效果较好。白芍味苦，归肝脾二经，具有养血养阴、柔肝安脾、缓急止痛的功效。麦冬具有养阴、补益之功。

两地汤属于大补阴液的方剂，其中玄参、麦冬、生地黄三味药是增液汤的组成，增液汤重用养阴生津之品，有增水行舟之效。与地骨皮合用，可以增加养阴清热的作用。纵观全方，重在滋阴壮水，水足则火自平，阴复而阳自秘，则经行如期。傅青主的两地汤由纯补水药组成，组方巧妙，“壮水之主，以制阳光”取其水盛而火自平的妙用。

四、两地汤妇科临床异病同治应用

对两地汤的现代药理研究发现，其具有控制血糖、血脂，调节免疫，止血作用。妇科出血类的疾病，虽然有实有虚，但是大部分的出血都是由于虚弱所致。且与“经、孕、胎、产、乳数伤于血”有关，当阴液亏虚，就会有虚热内生，热伏于冲任，则血海不宁，破血妄行，从而出现月经先期、月经过多、经间期出血、崩漏、胎漏、产后恶露不绝等疾病。以上疾病均有阴虚火热的共同病机，可以通过两地汤来加减论治。

1、两地汤治疗月经先期伴月经过少[1]

首先，需要重视不同生理阶段，因人制宜，一人一方。在青春期、育龄期和围绝经期，由于女性生理特点不同，则调补方向不同。

其次，需要重视月经周期中阴阳气血的变化规律。

并注意排除一些器质性病变，比如宫腔粘连导致的月经过少。

2、两地汤治疗经间期出血[2]

此方在两地汤的基础上，加女贞子和旱莲草，增强滋阴补肾的作用。同时又用地榆滋阴凉血，芥穗清血中之热来止血，重于滋阴，而火自灭。

3、两地汤治疗崩漏[3]

此方在两地汤的基础上，加女贞子和旱莲草，增强滋补肝肾之阴的作用。加乌贼骨，可以固摄冲任，起到收敛止血的作用。地榆炭和侧柏炭是炭类药，有止血的作用，而茜草可以凉血化瘀止血。此方重在滋水之阴而止血，使水盛，则火自然就被抑制。

4、两地汤治疗绝经前后诸证[4]

5、两地汤治疗复发性流产[5]

《傅青主女科》中提及“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以萌胎，水源不足，则火易沸腾，水火两病，胎不能固而堕矣。”可见，阴虚内热是复发性流产的常见证型之一。对于存在血栓前状态及免疫相关因素的患者，备孕期在两地汤的基础上加用丹参，安全性好，避免了阿司匹林药物对胃肠道刺激症状。

6、两地汤治疗产后恶露不尽[6]

此方在两地汤的基础上加减，具有养血滋阴而不敛邪、凉血止血、祛瘀生新的作用，从而使血止，消除腹痛。

7、两地汤治疗妇科术后发热

妇科手术不仅伤血伤阴，使元气受损，手术前后一段时间禁食水，也会进一步耗损气阴。临床上，许多术后患者舌苔厚腻，既有湿热，同时又耗气伤阴，出现湿热伴有气阴两虚的状态。妇女以血为本，气血互根互用。如果患者气阴亏虚，则无法收敛阳气，就会出现虚热内生，表现为热久不退，反反复复，还会出现情绪烦躁、神疲乏力，治疗时应抓住疾病本质，滋阴益气，同时加用清热的中药治疗。

五、案例分享

六、总结

临床中应用“异病同治”的治疗原则时，需要分析评估病机是否已转化或将转化，辨病辨证相结合，制定合理的诊疗方案，整体辨证与局部辨证相结合，并在月经周期的调理中，需顺应胞宫的藏泄规律、气血阴阳变化施治。

本期沙龙的最后，天津中医药大学第二附属医院妇科宋殿荣主任、天津中医药大学第一附属医院妇科吴林玲教授、天津市中医药研究院附属医院妇科赵珂教授、天津市滨海新区中医医院妇科张靖副主任，以及天津市中西医结合医院妇产科孟庆芳教授围绕本期主题进行了讨论和分享。

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