2022年12月22日，“豫研荟|妇科常见疾病规范化诊治专题课程”第三讲上，任芳副教授进行了题为“特殊部位子宫内膜异位症——手术及长期管理”的授课。

近年来，子宫内膜异位症的发病率呈上升趋势，已成为妇科常见病。内异症的真正患病率尚无确切的数据，约10%的生育年龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿妇女为内异症患者；20%~50%的不孕症妇女合并内异症，71%~87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症。子宫内膜异位症发生于不同部位，可能呈现不同的特点，其临床诊治管理也各有侧重。本文分享了腹壁子宫内膜异位症（AWE）和外阴子宫内膜异位症两个病例。

一、腹壁子宫内膜异位症

患者女，36岁，于2022-09-19收入院。

主诉：下腹痛4年，加重半年。

现病史：4年前无明显诱因出现下腹部剖宫产瘢痕处疼痛，咳嗽时加重，无腹胀等不适，未处理。半年前症状较前加重，疼痛剧烈，伴月经淋漓不尽，持续半月余，至当地医院查彩超提示子宫瘢痕憩室；1月前至当地医院复查彩超提示腹壁子宫内膜异位症（下腹部腹直肌内可见范围约58.5*48.1*18mm低回声，内可见血流信号），建议手术治疗，因个人原因拒绝。今为进一步诊治，门诊以“1.子宫瘢痕憩室2.腹壁子宫内膜异位症”收入院。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，精神正常，体重无减轻。

既往史：于2008年、2011年、2018年行剖宫产；于2015年行乳腺部分切。

婚姻史：已婚，24岁结婚，育有3子。

月经生育史：初潮13岁，6-7天/30天。LMP：2022.09.06。月经量中等，无血块，无痛经。G4P3A1。

个人史、家族史无特殊。

妇科检查：

外阴：发育正常，已婚未产式。

阴道：畅，可容两指，黏膜光滑，少量淡黄色分泌物。

宫颈：光滑，质地硬，大小正常。

子宫：质软，活动度好，有压痛。

附件：双侧附件区未触及明显异常。

查体：下腹部耻骨联合上可见一陈旧性手术瘢痕切口，瘢痕处可扪及一大小约5cm包块，质硬，固定。

经阴道超声提示：1.子宫峡部液性暗区（考虑憩室形成，受憩室内积液量的影响，憩室大小及瘢痕肌层厚度测值仅供参考）；2.子宫体积大。

浅表彩超提示：腹壁切口皮下低回声包块，约60mm×17mm大小（考虑内膜异位病灶所致可能）。

盆腔MRI提示：1.约脐周水平左侧腹直肌异常信号（病变直径约27mm），子宫内膜异位症？请结合临床及病理协诊；2.子宫底异常信号，考虑小囊变；3．子宫小肌瘤；4．瘢痕子宫并憩室；5．宫颈小囊肿。

初步诊断：1.腹壁肿物（子宫内膜异位症？）；2.子宫瘢痕憩室；3.子宫肌瘤。

手术治疗：于2022-09-21行腹壁肿物切除术+宫腔镜息肉电切术，术中见腹壁包块大小约6×5cm，边界不清，肿物位置较深，向下累及腹直肌达腹膜层，切除过程中，穿透腹膜腔，并见盆壁腹膜受累。术中同时行子宫内膜息肉电切+憩室修补+曼月乐环放置。

术后病理：（腹壁肿瘤）符合子宫内异症；（宫腔内容物）增生性子宫内膜，局部息肉样变。

术后治疗：暂无特殊处理。

术后随访：腹部切口愈合可；术后不足1月，暂未复查。

二、外阴子宫内膜异位症

患者，女，37岁，于2021-10-09收入院。

主诉：月经期肛周疼痛11月，发现肛周肿物3月。

现病史：11月前月经来潮时出现肛周疼痛，持续10余天，呈进行性加重，无瘙痒、红肿等症状，未处理。3月前肛周可触及一肿物，大小约1*1cm，疼痛较前加重，遂至当地医院就诊查盆腔MRI考虑肛周左旁复杂性囊肿可能性大。今为进一步诊治，门诊以“外阴肿物”收入院。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，精神正常，体重无减轻。

婚姻史：已婚，30岁结婚，育有1子1女。

月经生育史：初潮12岁，7天/28天，LMP：2022.09.06。月经周期规则，月经量中等，无血块，无痛经。G4P3A1。

既往史、个人史、家族史无特殊。

妇科检查：

外阴：发育正常，已婚已产式。左侧会阴侧切口瘢痕处可触及一质韧包块，大小约1*2cm，固定，压痛（+）。

阴道：畅，可容两指，黏膜光滑，少量淡黄色分泌物。

宫颈：肥大，光滑，质地硬。

子宫：前位，常大，活动度好，有压痛。

附件：双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：

盆腔MRI平扫（2021.09.15外院）：1.肛周左旁囊性病变（复杂囊肿?脓肿?），建议增强检查；2.臀中线两侧异常信号，考虑炎症、水肿；3.子宫肌瘤。

盆腔MRI增强（2021.09.16外院）：肛周左旁囊性病变，考虑复杂性囊肿可能性大。

阴道超声提示：外阴肿物（左侧可及范围约13*11mm无回声，边界清，透声差，CDFI：内未见明显血流信号）；子宫实性结节（考虑小肌瘤）；宫颈多发纳囊；左侧卵巢内囊性回声。

初步诊断：1.外阴肿物（子宫内膜异位症？）；2.子宫肌瘤。

手术治疗：于2021-10-12行外阴肿物切除术，自左侧会阴侧切口瘢痕处完整剥除一大小约1-2cm肿物，剖视囊肿见巧克力样液体流出。

术后病理：（外阴肿物）子宫内膜异位，切缘净。

术后治疗及随访：严密随访，定期复查，症状消失，院外复查彩超未见明显异常。

三、膀胱子宫内膜异位症

患者，女，27岁，于2022-03-27收入院。

主诉：发现膀胱后壁内异症4年余。

现病史：4年余前因左侧卵巢子宫内膜异位囊肿于我院行手术治疗时发现膀胱后壁内异病灶，范围约2cm，因个人原因拒绝行膀胱内异病灶切除治疗，术后给予亮丙瑞林规律应用6针治疗，复查膀胱镜、彩超及MRI均提示膀胱后壁实性占位（直径约3cm）。后因妊娠未规律就诊。8月前复查彩超提示膀胱后壁不均质低回声，较前未见明显变化，因个人原因仍要求保守治疗，遂给予亮丙瑞林6针规律应用，辅以口服地诺孕素（1天1次，1次1片）治疗。1天前复查彩超提示膀胱后壁不均质回声，考虑为内异病灶，较前未见明显变化。为进一步诊治，门诊以“子宫内膜异位症”收入院。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，精神正常，体重无减轻。

既往史：于1991年因输尿管梗阻行右肾切除术，2017年因左侧卵巢子宫内膜异位囊肿行左侧卵巢囊肿剥除术。

婚姻史：已婚，28岁结婚，育有1女。

月经生育史：初潮13岁，4天/30天，LMP：2021.07。月经量中等，颜色正常，无痛经，无血块。G1P1A0。

个人史、家族史：无特殊。

妇科检查

外阴：发育正常，已婚未产式。

阴道：畅，可容两指，黏膜光滑，少量淡黄色分泌物。

宫颈：光滑，质地硬，大小正常。

子宫：前位，常大，质软，活动度好，有压痛。

附件：双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

经阴道超声提示：1.宫颈纳氏囊肿；2.膀胱后壁不均质回声（大小约19×12mm，结合病史考虑内膜异位灶）。

泌尿系超声提示：1.右肾已切除，2.左肾体积增大，3.左侧输尿管、膀胱未见明显异常。

盆腔MRI平扫+增强提示：1.膀胱后上壁异常信号（子宫内膜异位症？）；2.子宫肌层信号欠均匀；3.右侧附件区生理性卵泡可能。

膀胱镜检见：膀胱后壁可见一巨大实性包块自外部突入膀胱内。

初步诊断：膀胱子宫内膜异位症

手术治疗：于2022-03-29行腹腔镜下膀胱内异病灶切除术+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术。术中见，子宫平位，大小及形态未见明显异常，左侧输卵管、右侧卵巢及子宫后壁下段浆膜表面可见多发散在紫蓝色结节。膀胱顶部腹膜局部可触及质硬增厚结节，范围约2.5×2cm。

术后病理：（膀胱子宫内膜异位病灶）子宫内膜异位症；免疫组化：ER（+），PR（+），PAX8（+），CD10（+），GATA3（-），Ki67（＜2%+）。

术后治疗：术后为预防复发，应用亮丙瑞林继续治疗，应用亮丙瑞林第2针后行曼月乐环放置术。

术后随访：定期复查彩超。

四、输尿管子宫内膜异位症

患者，女，40岁，于2022-02-01收入院。

主诉：右肾区疼痛10月，加重3月。

现病史：10月前无明显诱因出现右肾区间断疼痛，无尿频、尿急、尿痛等症状，至当地医院就诊查彩超未见异常（未见单），给予口服药物治疗（具体不详），效果欠佳。3月前疼痛加重，查泌尿系CT提示右侧肾盂、肾盏、输尿管积水扩张，不排除输尿管卵巢占位浸润可能，行右侧输尿管支架置入术，同时行妇科检查考虑盆腔内异症可能，建议应用药物治疗，因个人原因拒绝。为进一步诊治，门诊以“深部子宫内膜异位症,右侧输尿管狭窄,右肾积水”收入院。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，精神正常，体重无减轻。

既往史：于2021.11.04行右侧输尿管支架置入术，2022.01.04行右侧输尿管支架取出术，2022.01.28行右侧输尿管支架置入术。

婚姻史：已婚，25岁结婚，未育。

月经生育史：初潮13岁，7天/24-28天，LMP：2022.02.17。月经量多，颜色正常，无痛经，偶有血块。G0P0A0。

个人史、家族史：无特殊。

妇科检查

外阴：发育正常，已婚未产式。

阴道：畅，可容两指，黏膜光滑，少量淡黄色分泌物。

宫颈：光滑，质地硬，大小正常。

子宫：前位，常大，质软，活动度好，有压痛。

附件：双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

静脉肾盂造影（2021.11.01外院）：1.右侧输尿管下段狭窄，考虑阴性结石；2.右侧肾孟、肾盏、输尿管积水扩张。

泌尿系CTA+CTU（2022.01.10外院）：1.右侧肾盏、肾盂显影延迟；右侧输尿管未见显影；2.右侧肾盏、肾孟及输尿管中上段明显扩张、积液，右侧输尿管下段局部管壁增厚、管腔阻塞，考虑炎性改变，不排除输尿管卵巢占位浸润可能。

经阴道超声提示：1.宫颈后方及峡部偏右侧异常低回声（内膜异位结节？）；2.宫颈多发纳氏囊肿。

泌尿系彩超：1.双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；2.右侧D-J管位置正常。

初步诊断：1.输尿管子宫内膜异位症；2.右侧输尿管支架植入术后

手术治疗：于2022-02-26行腹腔镜下右侧输尿管膀胱再植术+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术+宫腔镜息肉电切术。探查见：子宫后壁下段与直肠前壁粘连致密，直肠子宫陷凹完全封闭，两侧骶韧带质硬增厚，右侧为重。分离粘连后见：子宫下段偏右侧片状子宫内膜异位病灶；右侧输尿管近子宫动脉下穿处周围片状内异病灶，于输尿管周围形成缩窄环，右侧输尿管上段扩张，考虑右侧输尿管受侵。输尿管受损处切除时见输尿管腔内粘膜处似子宫内膜异位病灶。

术后病理：（右侧输尿管）子宫内膜异位症；（右侧宫底病灶）子宫内膜异位症；（宫腔内容物）息肉样增生。

术后治疗：应用亮丙瑞林针4针（因疫情未复诊）。

术后随访：定期复查彩超；术后1月时院外复查彩超结果未见明显异常，已告知患者尽快返院进行后续药物管理。

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