首页 专家访谈 张国楠教授:《穿刺活检与腹水细胞学检查用于晚期卵巢癌新辅助化疗前诊断的中国专家共识(2022年版)》解读

专家访谈

编者按:2022年9月《穿刺活检与腹水细胞学检查用于晚期卵巢癌新辅助化疗前诊断的中国专家共识(2022年版)》发布,对规范卵巢癌的临床诊疗工作以及在NACT前准确、有效、微创、经济及便捷的作出病理诊断具有重要意义。为了使广大临床工作者更加深入了解共识的制定意义及病理诊断方法使用的原则等,妇产医典特邀共识执笔专家之一、电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院张国楠教授进行专访,对该共识予以解读。

妇产医典:张教授您好,今年9月《穿刺活检与腹水细胞学检查用于晚期卵巢癌新辅助化疗前诊断的中国专家共识(2022年版)》发布。请您介绍下共识制定的背景及临床意义?

张国楠教授:由于卵巢癌起病隐匿,早期无明显症状,临床上,约75%的卵巢上皮性癌(卵巢癌)患者在就诊时已是临床晚期(FIGOⅢ~Ⅳ期)。根据苗勒管起源学说,晚期卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌(以下简称为卵巢癌)。

目前,晚期卵巢癌的初始治疗方式有两种:(1)首选初次肿瘤细胞减灭术(PDS),肿瘤切除需达到R0,即肉眼无残留。(2)当评估PDS不能达到满意肿瘤减灭水平和(或)患者有围术期高风险因素时,新辅助化疗(NACT)+间歇性肿瘤细胞减灭术(IDS)是替代选择。术后均须辅以铂类药物为基础的联合化疗以及适当方案的维持治疗。

在实施NACT之前,有一个必须要遵循的原则就是先明确诊断,即病理学诊断,而非经验性诊断,仅仅根据症状、体征、肿瘤标记物(如CA125)影像学检查就诊断为晚期卵巢癌是不严谨、不科学的。因此,强调在获得明确的病理诊断前不能实施NACT。

但是,目前临床还存在以下问题:(1)确诊依据不足,无病理诊断,如仅凭超声、CT或MRI等影像学检查发现腹水和(或)附件包块、CA125升高就诊断卵巢癌并给予NACT;(2)诊断及治疗前评估不足或不规范,如对未经妇科肿瘤学专家评估的早期卵巢癌患者实施穿刺活检,甚至NACT。早期卵巢癌局限在卵巢,穿刺可能会导致包膜破裂,进而使ⅠA期变成ⅠC期的风险升高,影响患者预后;(3)诊断方法的选择和特异性存在一定争议,比如腹水细胞学检查+CA125/CEA>25就诊断卵巢癌这一方法须慎重选择,当初美国SGO是基于“获益大于伤害的原则”,提出这一诊断方案,主要在某些特殊情况下,如大量腹水无法获取肿瘤组织时作为替代选择,而非首选或常规选择,因为这一情况还有可能是结直肠癌、或者是其他腹腔内的脏器的肿瘤,假阳性率大概有3%。

目前认为诊断是卵巢癌全程管理体系的源头问题,决定着患者后续的全部治疗方案及患者预后。因此,国内妇科肿瘤学、病理学以及超声医学等多学科专家就此问题进行专题讨论,形成本共识,对规范卵巢癌的临床诊疗工作具有指导意义,可以帮助临床医师基于准确、有效、微创、经济及便捷的原则,做出诊断方法的合理选择。

Q

妇产医典:新辅助化疗前需有明确的病理学诊断,而肿瘤组织穿刺活检与腹水细胞学检查可作为NACT前的有效诊断手段。请您给大家介绍下,本共识的适用人群与目前推荐的穿刺活检或腹水病理学诊断方法。

张国楠教授:穿刺活检或者腹水细胞学诊断肿瘤疾病的应用范围很广,本共识对适用人群进行特殊界定。

首先,本共识是针对经妇科肿瘤学专家或其多学科团队评估后,临床拟诊为晚期卵巢癌(FIGOⅢC~Ⅳ期),且评估后认为或高度怀疑PDS难以达到满意肿瘤细胞减灭术水平(R0)和(或)有围术期高风险无法耐受PDS而拟行NACT的患者,即具备NACT适应证的患者,在实施NACT前必须先明确病理学诊断。评估依据为影像学的Suidan评分、或腹腔镜手术Fagotti评分、或Mayo医学中心标准等。

推荐的病理学诊断方法为超声引导下盆腹腔病灶穿刺活检和腹水细胞块检查。

妇产医典:超声引导下盆腹腔病灶穿刺活检的的优点是什么?

张国楠教授:相较于常规手术活检(开腹、腹腔镜),超声引导下的穿刺活检更微创,且可及性与可操作性好、风险与创伤小、对患者的一般情况要求相对低,临床应用日渐广泛。多项研究均表明,盆腔肿物穿刺活检可获得足够的标本量供组织病理学检查,总体病理诊断准确率超过90%。

1994年,国外首次报道了盆腔肿物可疑为恶性肿瘤的患者在超声引导下经阴道活检,盆腔肿物的病理诊断准确率为95%。之后很多研究相继报道了相似的结论,即在超声引导下经阴道或者是经过腹壁进行穿刺的准确率都在90%以上。总的来说,超声引导下可以对病灶穿刺活检的整个操作过程进行实时监测,使穿刺活检更安全、更准确,是获取组织病理学诊断安全、可靠的方法。

尽管目前超声、CT、MRI等在妇科恶性肿瘤诊断中的应用越来越多,影像学诊断方式也有了长足的发展,那么,影像学联合穿刺取材,可使活检更加精准。因此,为了减少传统手术对患者的损伤,卵巢癌NACT前常常通过超声引导下穿刺活检等途径获得病理确诊。

我们都知道,盆腔除子宫双附件外,还有肠管、膀胱等脏器,还有血管、神经、骨结构等,这些对盆腔深部病灶穿刺活检取材是一个挑战,因为这些脏器、组织限制了穿刺路径,且有很大的损伤风险。超声引导下穿刺时,超声提供了高空间分辨率和“动态”的盆腹腔病灶实时评估,通过观察肿物及其周围解剖关系,适时决定取材部位,能增加目标取样的成功率和操作的安全性。

穿刺路径可选择经皮或经阴道,自20世纪70年代以来,通过临床实践认为,超声引导下经阴道穿刺具有更大优势:(1)穿刺路径安全性高,与传统经皮穿刺活检相比,该技术距离穿刺肿物较近,可以提高深部肿物取材的准确性,有时更是盆腔肿物穿刺活检惟一的安全进针途径。(2)避免了其他器官的遮挡与干扰。由于肿物位置深,经阴道后穹隆穿刺能有效地避免经腹壁穿刺时肠管及其气体或其他组织结构的遮挡与干扰。潜在的不足是无法完全避免阴道细菌所致的感染及穿刺针道的肿瘤种植风险,但在严格规范操作的前提下,尤其是严格遵守无瘤原则及无菌原则,这些情况都非常罕见。因为穿刺针穿刺肿物后会退进针管,避免了和穿刺通路上周围组织的接触,有效的避免了穿刺针道的肿瘤种植风险。

妇产医典:超声引导下盆腹腔病灶穿刺活检不仅安全、准确,也是获取组织病理学诊断安全、可靠的方法。临床操作超声引导下盆腹腔病灶穿刺技术时,为达到获取组织的同时保证操作的安全性,临床医生需注意哪些问题?

张国楠教授:临床上任何操作技术都要遵循适应证、排除禁忌证,不可滥用。

遵循适应证:本共识推荐的超声引导下盆腔肿物穿刺活检仅适用于临床拟诊为晚期卵巢癌、且通过妇科肿瘤学专家或其多学科团队评估有NACT指征者。

排除禁忌证:(1)未经妇科肿瘤学专家或其多学科团队全面评估的盆腹腔肿物。(2)经评估后无其他部位转移征象的盆腹腔肿物(即拟诊为早期卵巢癌的患者)。(3)经评估后拟诊为晚期卵巢癌,但有PDS手术指征者。(4)严重凝血功能障碍、有出血倾向者。(5)穿刺路径无法避开大血管及重要器官者。(6)超声检查病灶显示不清者。(7)穿刺部位或穿刺路径存在感染者。

术前做好上述评估,同时术前谈话,包括手术相关准备和风险,有可能出现取材不满意,导致不能明确诊断,可能出现穿刺针道肿瘤种植风险等情况都要详细说明,使患者充分知情,并且医患双方都要签署手术知情同意书。

妇产医典:腹水细胞学穿刺检查结合CA125/CEA>25能诊断卵巢癌吗?

张国楠教授:临床发现,大多数晚期卵巢癌患者伴有癌性腹水,为减轻患者腹胀症状,腹腔穿刺引流腹水是常用方法,进行这一操作的同时可将引流出来的腹水送检,查找癌细胞。ASCO/SGO临床实践指南、NCCN指南推荐:在不能进行活检等特殊情况下,腹水细胞学结合CA125/CEA比值>25可用于晚期卵巢癌患者NACT前的诊断,但这是替代方式,回顾文献发现,该方式用于诊断晚期卵巢癌时有3%的假阳性率,也就是说有3%的患者会出现误诊,这是临床医生不希望看到的。

本共识推荐腹水细胞块检查(ACB)技术进行腹水细胞学检查,ACB技术是通过离心将腹水标本中的肿瘤细胞沉淀聚集,然后将细胞沉淀物用甲醛固定并石蜡包埋的方法。类似于组织学标本,最终制成病理切片,可行HE染色、免疫组化(ICC)染色、分子检测以进一步诊断与鉴别诊断,且诊断准确性高。

回顾大量文献后,共识也认为由于导致血清CA125值升高的病理状态较多,仅依据细胞涂片或液基涂片联合CA125/CEA比值>25有时不能确诊卵巢癌,不宜作为NACT前卵巢癌的诊断依据,故不作为常规推荐。推荐ACB联合ICC染色诊断合并有腹水的晚期卵巢癌。

[声明:本网站所有内容,凡未注明来源为“转载”,版权均归巢内网所有,未经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任,授权转载时须注明“来源:巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们]