首页 专家访谈 林仲秋教授专访:卵巢癌的一线维持治疗方案及药物选择

专家访谈

编者按:FIGOⅡ期及以上的高级别浆液性/高级别子宫内膜样卵巢癌或携带有BRCA突变的其他病理学类型卵巢癌患者均需要考虑在初始治疗结束且获得临床缓解后,开始维持治疗,以期最大程度地延长无疾病进展期、提高临床治愈率。今天,我们就卵巢癌的一线维持治疗相关问题采访了孙逸仙纪念医院林仲秋教授,林教授从卵巢癌维持治疗的适应证、一线维持治疗的方案及药物选择等方面进行了解答。

妇产医典:初始卵巢癌患者维持治疗有哪些适应证?

林仲秋教授:一般卵巢癌维持治疗主要针对晚期患者,早期如Ⅰ期和Ⅱ期患者做完手术并进行规范化疗后,约有80-90%的概率可能长期不复发,这类患者不需要采取维持治疗。维持治疗一般所需时间较长,如果是打针大约3个星期打1次,需要打20多次。如果是口服药物,需要每天服用,约服用2-3年。所以,维持治疗时间比较长,须在患者需要时再使用,目前对于卵巢癌的维持治疗,主要针对卵巢癌晚期如Ⅲ期及Ⅳ期的患者,个别患者可能会在Ⅱ期使用。所以,维持治疗选择的原则,是要选择晚期患者来进行维持治疗,早期如Ⅰ期患者不需要采取维持治疗,Ⅱ期患者个别需要采取维持治疗,大多数不需要进行维持治疗。

妇产医典:对于新诊断晚期卵巢癌患者,常用一线维持治疗的方案有哪些?如何进行药物选择?

林仲秋教授:

维持治疗目前有两类:一类是抗血管生成药物,即常用的贝伐珠单抗。第二类是PARP抑制剂,即现在常用的奥拉帕利,尼拉帕利,国产的氟唑帕利、帕米帕利以及其他的国产抑制剂等,它的适应证是不一样的。

1、贝伐珠单抗的适应证

贝伐珠单抗是抗血管生成药物,不需要去做基因检测,诊断卵巢癌有适应证后就可以使用,贝伐珠单抗主要用于哪类患者呢?主要是下面几类患者:

(1)患者复发风险高

患者复发风险高的会存在容易复发等情况,包括下面几个方面:

①Ⅳ期患者:即最晚期患者,此类患者复发风险高。

②手术没做干净的Ⅲ期患者:患者虽然是Ⅲ期,但手术未做干净有残留病灶,也容易复发。

③未做手术的患者:即患者不愿意做手术,或患者情况较差不具备手术指征,如无法进行麻醉或患者有其他手术风险。

④有腹水或胸水的患者:这类患者出现这些症状时,可能预示已经处于疾病较晚期。

⑤使用过新辅助化疗的患者:先进行化疗再做手术的患者,需要提醒的是新辅助化疗要符合指征,对Ⅰ期和Ⅱ期患者新辅助化疗不要滥用。新辅助化疗主要针对卵巢癌晚期患者,如估计手术不能切除干净等情况,建议先给患者化疗几个疗程后再做手术。所以,新辅助化疗的患者和前面几类情况类似,如Ⅳ期患者通常建议先采取新辅助化疗,因此也可能存在复发风险。

(2)对化疗不敏感的肿瘤类型

卵巢癌的肿瘤病理类型有多种,有一些类型对化疗比较敏感,手术后进行化疗,患者的残留病灶较快消失,CA125下降情况较为理想,此时通过化疗可以解决问题,就不需要加贝伐珠单抗。贝伐珠单抗针对一些对化疗不敏感的患者,能够起到比较好的治疗效果。以下几类肿瘤患者建议增加贝伐珠单抗:①透明细胞癌患者;②低级别浆液性癌患者;③黏液性癌患者;④性索间质肿瘤患者也对化疗也不敏感。上述几类患者如果疾病已经进展到了晚期,又有高复发风险,建议增加贝伐珠单抗。

(3)化疗效果不理想的患者

即刚开始化疗时未添加贝伐珠单抗,化疗后通过CA125下降幅度判断患者的化疗效果,如果CA125下降得非常快,则认为患者对化疗较为敏感且治疗是有效果的,化疗后CA125下降缓慢,则认为患者对化疗不敏感,可以根据CA125下降程度来判断给患者是否需要增加贝伐珠单抗。

因此,使用贝伐珠单抗的指征包括这三个方面:第一,复发风险高的患者;第二对化疗不敏感的病理类型;第三,化疗效果不理想的患者。

2、PARP抑制剂的适应证

第二大类的维持治疗药物主要为PARP抑制剂,目前PARP抑制剂有很多临床试验,我们根据这些临床试验结果,来对患者进行使用建议。

(1)有BRCA突变

若患者做过基因检测,如果有BRCA突变,不论是BRCA1还是BRCA2突变,目前所有的PARP抑制剂都可以用。目前,已公布的临床试验效果最好的是奥拉帕利,SOLO1实验中患者服用奥拉帕利后,中位PFS达到56个月,即一半的患者治疗后56个月后才复发。

(2)没有基因突变有HRD阳性患者

患者做过基因检测后没有突变,但HRD检测为阳性,此时临床试验有什么呢?有奥拉帕利加上贝伐珠单抗,即PAOLA-1临床实验。化疗时加上贝伐珠单抗,停化疗继续用贝伐珠单抗同时再加上奥拉帕利,PFS也是可以达到37个月的,即37个月后才有一半的患者出现复发。SOLO1试验,PFS达到56个月是用于有BRCA突变患者。针对HRD阳性的患者可以使用的药物还有尼拉帕利,尼拉帕利是单药治疗。

(3)既无基因突变又是HRD阴性

既无基因突变HRD又是阴性的患者,结合目前有的临床试验,能够用的药物是尼拉帕利,药物也进入了医保。

目前PARP抑制剂中,奥拉帕利、尼拉帕利这两个药物都已经进入医保,可用于一线维持治疗。要根据是否有突变,HRD是阳性还是阴性来选择不同的药物。如果基因有突变,奥拉帕利医保是报销的,HRD阳性,尼拉帕利医保也是报销的。

妇产医典:对于铂耐药卵巢癌药物联合治疗,目前有哪些新进展?

林仲秋教授:

1、化疗方案用回铂类药物

铂耐药复发患者治疗效果比铂敏感复发患者治疗效果差,一些铂敏感复发患者可以选择手术治疗,术后再进行化疗,铂敏感患者再使用铂类药物治疗效果较好。患者术后可采用维持治疗,如PARP抑制剂进行维持治疗,治疗效果较为理想。铂耐药患者治疗则更为棘手,多数患者此时做手术意义不大,一是病灶切不干净,二是术后需用药物来进行巩固,因患者对化疗不敏感,术后药物巩固效果欠佳。所以,对于铂耐药患者,目前指南建议对患者采用非铂药物进行化疗,加用贝伐珠单抗。因铂耐药患者对化疗不敏感,用贝伐珠单抗治疗效果会更明显。所以,铂耐药的患者,目前主流治疗方法为非铂化疗药加上贝伐珠单抗。

最近有一些Meta分析显示,铂耐药患者采用非铂药物,不论是哪类非铂化疗药物有效率都在20%左右,而铂的有效率、反应率反而排在前面。所以,现在有一个观点:如果是铂耐药患者,可能部分患者还得再用回铂类药物。这是最近的一个观点,和以前的采取非铂化疗药物的观点有些不一致。

2、联合用药

铂耐药的患者可能存在单一药物治疗效果不佳的情况,因此,需要联合用药,如化疗联合抗血管生成药物,联合免疫治疗即PD-1、PD-L1阻断剂,或联合PARP抑制剂。联合哪类药物需根据具体情况而定,如化疗时联合抗血管生成药物,停化疗后用抗血管生成药物,或加上PD-1抑制剂,或PD-1抑制剂加上PARP抑制剂等。

3、其他药物

因铂耐药卵巢癌这类肿瘤治疗效果不佳,所以,临床一直在尝试是否有一些新的药物。如根据基因检测结果,看是否有新的靶点和药物。现在有很多针对铂耐药的相关研究,但大多没有明显效果。如用叶酸受体抑制剂、乙酰水杨酸等,试验效果不佳;最近也有一些糖皮质激素受体抑制剂的尝试,看到了一点效果,但也未达到预期;还有针对疾病致病位点,比如Wee1抑制剂的使用等。综上所述,在铂耐药卵巢癌的治疗方面,有过多种药物尝试,尚未发现治疗效果突出的药物,可能比传统的化疗药物好一些,但又好不到哪里去,所以,对于铂耐药卵巢癌的治疗,我们现在还有很长的路要走,还要尝试很多的新药物,看看到时候能不能找到一个或者几个对铂耐药患者治疗效果比较好的药物。

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