编者按：卵巢癌被称为“沉默的杀手”，起病隐匿，早期无明显症状，缺乏有效筛查及早期发现的手段，约70％患者在初诊时已是晚期，常伴有盆腹腔腹膜及脏器的广泛种植转移。近日我们就卵巢癌超广泛手术相关问题采访了山东省肿瘤医院的陈亮教授，陈教授从卵巢癌超广泛手术的评分及适应证等方面进行了解答。

妇产医典：常见的卵巢癌转移方式有哪些？

陈亮教授：卵巢癌常见的转移方式主要有以下四种：

1、直接蔓延：直接蔓延是直接侵犯周围的器官。

2、淋巴转移：卵巢癌容易沿着盆腹腔的淋巴结链逐级地转移，从盆腔到腹主动脉旁一直到纵膈的淋巴结，髂内组的淋巴结，最后到锁骨上，或者是腋窝的淋巴结，这一套淋巴结链经常在PET-CT上有更好的显示。

3、腹腔播散：这是卵巢癌主要的转移方式，也是卵巢癌比较有特色的转移方式。是腹腔里全腹腔广泛地播散，最容易转移的部位，包括膈肌还有双侧结肠旁沟以及盆底。

4、血行转移：包括肝脏、脾脏、双肾、双肺的实质转移，这类一般比较少见多是Ⅳ期，但一旦转移，预后相对就比较差。

妇产医典：卵巢癌上腹部转移的手术适应证有哪些？

陈亮教授：上腹手术的适应证，基本上是卵巢癌超广泛手术的评分标准。我们常用的两个评价标准，一个是Suidan评分，另一个是Fagotti评分。

Suidan评分，它是一个CT评分，主要的评价以下几个方面：（1）是肠系膜根部的转移。（2）肝门的转移。（3）脾门部位的转移，（4）胆囊窝以及肝裂间隙的转移。（5）腹腔的中到重度的腹水以及腹膜表面，还有肠管表面广泛地转移等。这些都构成了Suidan评分的评分标准，如果患者评分高则更适合新辅助化疗，如果评分低，可以直接选择进行手术治疗，进行PDS。

Fagotti评分，就是腹腔镜评分，这在临床上也是经常采用的，临床一般指用腹腔镜的探查。在腹腔镜下直视，包括（1）横膈的肠系膜表面是否有广泛的浸润转移。（2）肝门、脾脏以及肠系膜的根部是否有很严重的受累，肝、肠、胃是否有很深的浸润，这些都是比较直观的表现。采用Fagotti评分标准后，评分高的可进行新辅助化疗，评分低的进行PDS，即直接手术治疗。

个人认为PET-CT在卵巢癌评分方面更好的优势：（1）可以更好地显示腹腔外的转移。（2）对于腹腔外的转移，包括腹腔外的淋巴结的转移，评价会更好一些；（3）腹腔内的病灶，包括肠系膜根部，肝门、脾门的转移，肠管、肠系膜表面这些广泛的病灶的转移，PET-CT都显示得更加直观。当然PET-CT的评分标准，没有具体的落实，希望将来PET-CT也能纳入评分标准，更加完善卵巢癌的评估。

妇产医典：卵巢癌上腹部不同部位转移灶如何处理？

陈亮教授：我认为这主要是超广泛手术适应证的问题。

1、横膈的切除或剥除

60-70%的卵巢癌都有横膈的转移，首先做手术切口要顶天立地，切口要足够大，才能充分地暴露盆底以及膈顶的病灶。根据肿瘤浸润的程度来选择剥除或者是切除，比较浅的浸润病灶可以选择剥除，比较深的病灶需要选择膈肌切除。横膈的手术，牵扯到呼吸功能，如果手术范围太大，患者容易出现胸闷憋气，即心肺功能不全的症状。我院经验是，对于剥离范围比较广的患者，可放置一个胸腔的引流管。

2、多段肠管切除

对于多段肠管切除的患者，特别是上腹部的手术，包括小肠表面的病灶，结肠表面的病灶，多发转移的病灶常可能会需要多段肠管的剥除、缝合，或是多段肠管的切除。患者因为卵巢手术做的范围广泛，手术后发生肠瘘的概率会比一般的手术大，对这部分患者做评估后，针对部分患者要进行预防性的造口，可明显减轻手术后比较严重的并发症。对于盆底手术，像超低位直肠吻合，预防性的造口也能够起到一定的预防作用。预防性的造口后，是患者可以及时、足量的进行化疗。在预防性的造口下发生了瘘，也能避免严重的并发症，避免患者出现肠瘘导致的感染性休克，或者一些很严重并发症的情况。

3、做好综合的评估

针对这部分患者要做好综合的评估，因为上腹部的手术，创伤可能比盆底的手术要更大一些，因此，要做好健康状态的评估，要对这部分患者的营养状态、体力做一个综合的评估。目前，国内外对这方面都有比较好的评分标准，比如衰弱指数对卵巢癌患者综合的评估，会更有帮助一些。我们不但要Suidan评分、Fagotti评分，还要结合衰弱指数或是脆弱指数来进行评分，才能更好地评价哪些患者适合上腹部手术。

4、淋巴管的结扎及凝闭

对于高位淋巴结的切除，包括肾静脉以下以及肾静脉以上肝门部位淋巴结的切除。这部分淋巴结的切除，需要注意的一点：越往上腹部走，肠管过来的淋巴管越多，越丰富、密集，手术的过程中要注意淋巴管要做彻底的结扎、凝闭。如果像下腹部的手术只选择用超声刀凝闭未做结扎，或未使用Hemolock夹，在实践中这类情况下发生乳糜漏、淋巴囊肿、淋巴瘘的概率，都明显得比下腹部手术要高。以我们科室的经验，对越靠近上腹部手术越要做好结扎，包括Hemolock夹的应用，都能很好地避免乳糜瘘或淋巴瘘的发生。

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