“应孕而生|山东省千佛山医院产科系列公开课”第十五讲中，张国翔医生围绕“妊娠期保胎问题的临床探讨”进行了讲解。

自然流产

• 胎儿尚未具有生存能力
• 孕周<28周
• 体重不足1000g

病因

• 胚胎因素

染色体异常，50%-60%

• 母体因素

1.全身性疾病:严重感染，高热，严重贫血心衰，肝肾疾病，高血压等

2.生殖器异常:宫颈机能不全，子宫畸形(双子宫、纵膈子宫)子宫肌瘤、子宫腺肌病

3.内分泌异常:黄体功能不全，高泌乳素血症，PCOS，甲减，糖尿病

4.免疫因素:自身免疫功能异常，同种免疫功能异常

5.强烈应激与不良习惯:手术，腹部撞击，吸烟，酗酒，毒品

• 父亲因素

精子染色体异常

• 环境因素

1.过多接触放射性

2.化学物质:甲醛、苯、砷、铅等

孕激素维持妊娠与黄体支持

• 正常的黄体功能是维持妊娠所必需的

1.妊娠建立和维持不可缺少的孕激素

2.对维持孕酮、促进子宫内膜分泌转化有重要作用的雌激素

• 黄体功能不足会导致正常妊娠难以维持

1.排卵后黄体发育不良或过早退化

2.分泌孕酮不足，子宫内膜分泌反应不足与不孕及流产密切相关

3.ART黄体支持、先兆流产、复发性流产以及早产中孕激素的应用

• ART黄体支持、先兆流产、复发性流产以及早产中孕激素的应用

先兆流产

• 流产定义为妊娠<28周，胎儿体质量<1000g而终止者;
• 先兆流产是指停经后出现少量阴道流血和(或)下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破;
• 孕激素的生理作用是松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应等;
• 不同孕激素类型中，优先推荐口服孕激素；
• 停药:临床症状消失，B超胎儿存活，继续1-2周停药。

复发性流产

• 在妊娠28周之前2次的胎儿丢失者;
• 病因多样，有遗传相关因素、生殖道解剖异常、内分泌失调、感染性疾病因素、血栓前状态、自身免疫因素等;
• 临床上仍有至少40%以上的患者病因不明，也称原因不明复发性流产;
• 原因不明复发性流产优先推荐口服地屈孕酮，以期提高妊娠结局;口服孕激素至孕10周，或至前次流产孕周后1-2周，无先兆流产症状停药。
• 孕激素不增加妊娠期高血压疾病、产后出血、早产、新生儿畸形、低出生体重发生率。

早产

• 妊娠满28周不满37周分娩;
• 高危因素:有晚期流产及(或)早产史、孕中期阴道超声检查发现宫颈管长度(CL)<25mm、多胎妊娠、子宫颈手术史者、ART助孕者、孕妇年龄过小或过大者等;
• 单胎妊娠伴前次妊娠自发性早产史使用孕激素降低早产率;
• 双胎妊娠伴前次妊娠自发性早产史使用孕激素，期望降低不良结局;
• 单胎伴宫颈管缩短者，孕没激素效果不明确，推荐使用;
• 双胎伴宫颈管缩短者，孕激素不能降低早产率，但新生儿获益方面明确，推荐使用;
• 对于有早产史或者宫颈管线宿短者，无论单双胎均推荐使用孕激素保胎预防早产，从20周开始至35周停药。
• 对无早产史、但孕24周前阴道超声显示宫颈缩短(CL<20mm)者，推荐阴道用黄体酮;
• 对有自发早产史者，此次孕24周前宫颈缩短(CL<25mm)者，不论是否实施宫颈环扎手术，均可辅助使用黄体酮阴道给药;
• 对有自发早产史的无早产症状者，推荐自孕16~20周孕激素保胎。

宫颈机能不全

• 是指妊娠中期出现宫颈在无宫缩或无分娩发动，又或上述两者皆不存在的情况下，宫颈的形态及功能无法维持妊娠顺利进行;
• 需要排除如感染、出血、胎盘早剥等其他因素导致的晚期流产;
• 基于现有数据，孕中期超声检查发现宫颈长度的进行性缩短会增加早产的风险，但这不足以诊断宫颈机能不全。

宫颈机能不全--治疗

• 非手术方式:

1.限制活动、卧床休息及骨盆支持器等等均被证明并不能有效的治疗宫颈机能不全，因此不推荐选择。

2.放置子宫托，对于高风险患者选择性放置子宫托的临床价值，其证据是有限的。

• 手术方式:经阴道和经腹宫颈环扎术

1.目前宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法;

2.为弱化的宫颈结构提供了一定程度的支持，加强了宫颈张力，保持宫颈长度和保留宫颈黏液栓，防止上行感染。

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