无微不至（第二季）|山东省立医院输卵管妊娠大家谈
一、剖宫产瘢痕妊娠定义
剖宫产瘢痕妊娠是指胚胎或滋养叶组织因子宫内膜损伤（如人工流产、子宫内膜炎造成的缺陷、子宫内膜内异症、子宫肌瘤手术、剖宫产等手术所致疤痕）在子宫肌层任何部位发育。
CSP是一个限时定义，仅限于早孕期（小于12周）。孕12周以后，CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。
二、CSP的临床表现以及诊断
早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，比如阴道少量流血、轻微下腹痛等。
经阴道超声诊断CSP特异度和敏感度高，为首选的诊断方式。典型的超声声像特征在早孕期表现为：①宫腔及宫颈管内无妊娠囊，可见内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊或包块。③瘢痕处肌层菲薄或中断，孕囊或包块与膀胱之间间隔变窄。④彩色多普勒表现为孕囊或包块周边明显环状高速低阻（RI<0.4-0.5）血流频谱。
MRI可清晰显示妊娠囊与子宫肌层及膀胱关系，精确测量病灶体积，指导CSP治疗方法的选择，对于瘢痕妊娠中晚期治疗意义比较大。
血hCG在CSP诊断方面无特异性，但对治疗后效果的评估意义较大。
三、CSP的鉴别诊断
宫内早孕且孕囊着床较低者：仔细观察可见着床部位在切口以外的宫腔内，且着床部位可探及滋养动脉频谱，瘢痕部位无明显血流信号。
子宫峡部妊娠：孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，可无剖宫产史，胚囊向官腔生长，峡部肌层连续性无中断，子宫形态基本正常。
宫颈妊娠：宫腔内膜线清晰而无胚囊；胚囊于宫颈内口下方宫颈管→颈管膨大→使整个子宫呈上小下大的葫芦状；宫峡部肌层连续、结构正常。
难免（不全）流产：孕囊（变形）下移至瘢痕附近，但妊娠囊周边及瘢痕部位，无滋养动脉血流信号，子宫峡部前壁肌层连续。
滋养细胞肿瘤：CSP有出血淤积于宫腔内可能误认为葡萄胎。超声表现为子宫显著增大，宫腔内可见蜂窝状或落雪状不均质回声，部分性葡萄胎则可见妊娠囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部肌层连续，子宫肌层的蜂窝状回声，血管异常迂曲杂乱，病灶内形成动静脉痿，结合异常增高的血β-hCG。
四、CSP的分型
Ⅰ型
①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部宫腔。
②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角。
③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm。
④瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
Ⅱ型
①妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部宫腔。
②妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角。
③妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm。
④瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
Ⅲ型
①奸娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸。
②宫腔及子宫颈管内空虚。
③妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度＜3mm。
④瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。
Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，超声影像图的特点：
①位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起。
②包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。
③包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。
五、CSP的处理原则与处理方法
早孕期CSP作为一种特殊类型的异位妊娠，诊治的原则是早期诊断、终止妊娠、去除病灶。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的方法，以减小损伤，保障患者安全，尽可能保留患者的生育功能。
CSP的治疗方案分为期待治疗、药物治疗、子宫动脉栓塞术（UAE）、手术治疗或联合治疗。其中子宫动脉栓塞术（UAE）是用于辅助治疗CSP的重要手段。盲目清宫和单纯药物治疗容易出现难以控制的出血，一般不作为CSP的首选方案。
手术治疗CSP优势明显，方法主要包括清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术。可通过宫腔镜、腹腔镜、经阴道、开腹等途径进行手术，必要时可选择切除子宫。
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