应孕而生|山东省千佛山医院产科系列公开课
“应孕而生|山东省千佛山医院产科系列公开课”第十四讲中，桑洪爱医生围绕“妊娠合并子宫破裂”进行了讲解。
首先，桑洪爱医生介绍了孕中期子宫破裂的相关病例，并提出以下思考：
1.子宫破裂最常发生在孕晚期，孕早中期的病例较为少见。
2.什么因素易导致早中孕期的子宫破裂?
子宫破裂定义
- 子宫体部或下段肌层连续性中断。
- 按子宫浆膜层完整与否分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。
子宫破裂高危因素
- 瘢痕子宫
- 梗阻性难产
- 阴道助产
- 胎盘植入
- 引产
- 经腹环扎术后
- 其他高危因素
●孕妇年龄较大
●孕龄>40周
●出生体重>4000克
●分娩间隔<约18个月(尤其<6个月时)
●子宫单层缝合，尤其是锁边缝合
典型临床表现
胎心率异常:最常见的胎心异常为心动过缓，或者胎心减速后持续心动过缓。强调对此部分患者分娩期持续胎心监护的重要性。
突然发生的腹痛及子宫收缩异常。分娩镇痛掩盖：不典型。
阴道出血：腹腔内出血导致母体迅速发生血流动力学变化，而阴道出血通常不明显。
胎先露部位回缩。
血尿。
影像学检查
对各种类型的瘢痕子宫而言，在分娩发动前出现自发性子宫破裂的风险均较低，但如果临床高度可疑子宫不全破裂，并且产妇及胎儿情况稳定，可进行超声及MRI等影像学检查，以明确子宫不全破裂的诊断。
影像学检查可能显示下列1种或多种表现:子宫肌层断裂、与子宫瘢痕相邻的血肿、宫外含液体的胎膜膨出、游离性腹腔液、无羊水、子宫无内容物、在子宫外出现胎儿部分和/或胎儿死亡。
预测
目前最常用的方法为超声测量子宫下段原剖宫产瘢痕处的肌层厚度。
如果子宫下段回声连续，并且有一定的厚度，通常认为子宫破裂的风险较低。如果要通过影像学来测定瘢痕厚度，则应测定至少3次近足月时的子宫下段厚度，并报告最低值。近足月时，子宫下段厚度的第10、第25和第50百分位数分别约为2mm、2.3mm和3.2mm。
但目前尚无法确定子宫破裂的风险与子宫下段肌层厚度之间的相关性。
对存在剖宫产子宫瘢痕憩室的患者，评价其子宫破裂的风险则更加困难。这些患者发生子宫破裂时可能没有明显症状，或者仅有下腹部压痛或异常子宫出血。
处理
应立即抑制宫缩、启动孕产妇急救通道，剖宫产分娩。
子宫破裂者无论胎儿是否存活，积极抗休克同时立即手术治疗。
对破裂时间短、破口整齐、破口较小且未累及子宫颈、无明显感染的情况可行破口修补术；无法达到上述条件修补者行次全子宫切除或全子宫切除术，抗生素使用注意全程足量。
诊断和鉴别
诊断:子宫破裂的诊断依据是通过影像或剖腹手术时发现子宫全层(包括浆膜层)完全破裂。
鉴别:胎盘早剥(综合分析患者的风险因素、床边超声)；绒毛膜羊膜炎；其他脏器破裂。
并发症发生率和死亡率
子宫破裂可导致多种不良结局，包括母体的显著出血、膀胱撕裂伤和子宫切除，偶见死亡；胎儿/新生儿的死亡或神经系统并发症。
一项病例对照研究比较了20例病例(无瘢痕子宫破裂者)与120例对照者(瘢痕子宫破裂者)的结局，阐明子宫破裂并发症的类型和发生率。与对照组相比，无瘢痕子宫破裂患者母儿并发症的发生率明显增加。(识别及处理时间不同)
行阴道分娩者比行剖宫产者更可能最终切除子宫(63%vs9%)。
预防
1.做好围产期管理，正确处理产程
针对头位难产胎儿因素，应做好孕期管理，指导孕妇饮食和运动，减少巨大儿发生;
对于身材矮小，骨盆外伤史孕妇应尽早评估骨产道;
对于产程进展缓慢孕妇要积极寻找原因，及时纠正异常胎位;加强第二产程管理，降低阴道助产率，规范阴道助产操作;
产后仔细检查软产道，对于产后出血临床症状和病因诊断不符合时要小心子宫破裂的发生。
2.做好瘢痕子宫分娩管理
·严格把握瘢痕子宫阴道试产指征:
首次剖宫产为子宫下段剖宫产，再次妊娠间隔2~10年，胎儿体重不超过4000g(最好不超过3500g)，无头盆不称，无上次剖宫产原因者可在密切监护下行阴道试产。
产科医生需要充分评估，同时仔细询问既往孕产史和手术史，对于有剖宫产意愿者应适当放宽手术指征。
第2次剖宫产者应考虑在39孕周后择期终止妊娠，2次以上剖宫产史者可在38~39孕周终止妊娠，既往古典式剖宫产或子宫破裂史者36~37孕周剖宫产，子宫体部肿瘤切除的孕妇不建议阴道试产，应根据子宫肌层损伤程度在36~39孕周择期剖宫产。
孕前行经腹子宫颈内口环扎术者应考虑提前至37孕周剖宫产终止好娠，孕期行经阴道子宫颈环扎术者应在孕36孕周拆除子宫颈缝线等待分娩。
警惕胎盘附着于子宫瘢痕处，及早确定是否有胎盘植入。
瘢痕子宫再次妊娠时如瘢痕处胎盘覆盖，应进一步行磁共振或者3D胎盘超声确定是否有胎盘植入。
伴有胎盘植入的孕妇妊娠期应尽量减少咳嗽，避免便秘、撞击等腹
压的突发性改变，以减少植入的绒毛组织穿透宫壁出血。
原则上确认胎盘植入患者尽可能延长至孕36周择期行剖宫产终止
妊娠，当临床表现与影像结果均提示出血风险增大时，孕34周择期剖宫产是对孕妇及胎儿综合考虑后最有利的终止妊娠时机。
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