【病例介绍】

一、病史回顾

患者，女，42岁，身高150cm，体重75kg，因“停经30+周，血压升高20+天，下腹痛3+小时”于2022-02-1915:44入院。

现病史：孕妇平素月经规律，4-5天/25-26天，末次月经：2021-07-23，预产期：2022-04-30。外院产检行NT检查、甲功三项、胎儿B超、胎儿心脏B超检查无异常。因“高龄妊娠”建议产前诊断，未遵从医嘱，自行无创DNA检查提示低风险。停经22+周测空腹血糖值为6.82mmol/L，嘱饮食运动控制，未定期监测血糖。自诉孕中期查体提示“高脂血症”，未处理（未见报告单，具体不详）。

孕妇有高血压病史，孕期未口服降压药，未规律监测血压。孕27+周于外院常规产检测血压165/91mmHg，尿蛋白+-，建议入院，未遵从医嘱。

孕妇3+小时前无明显诱因出现下腹痛，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，自行于家中测血压163/101mmHg，1+小时前就诊于我院，门诊测血压175/110mmHg，建议入院。孕妇现全腹部疼痛，上腹部为著，无阴道流血、流水，无头晕、头痛、视物模糊，无心慌、胸闷、憋喘等不适。

既往史：既往高血压病史5+年，孕前不规律口服药物治疗（具体不详），自述血压波动于140-150/90mmHg。

婚育史：24岁结婚，丈夫体健，G4P1L1A2，2004年于临邑县人民医院行剖宫产术，产1男婴，出生体重不详，现生长发育正常，因“计划外妊娠”人工流产2次。

入院时查体：T36.5℃，P72次/分，BP170/104mmHg。腹部查体：下腹部可见一长约14cm横行陈旧性手术瘢痕，腹部有压痛、反跳痛。产科检查：宫高33cm，腹围112cm，胎心150次/分，LOA，全腹部压痛，上腹部为著，有反跳痛，偶可触及宫缩。

辅助检查：尿常规（2022-01-30商河县人民医院）：尿糖4+，尿酮体4+，尿蛋白+-。B超（2022-02-19我院）：双顶径7.9cm，股骨长5.9cm，胎盘位于子宫前壁，分级Ⅰ级，羊水指数13.2cm。

入院诊断

1.慢性高血压合并子痫前期

2.腹痛原因待查

3.先兆早产

4.妊娠期糖尿病

5.30+1周妊娠G4P1L1A2LOA

6.瘢痕子宫

二、诊疗经过

1．入院完善辅助检查

急查血常规、凝血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、BNP、感染标志物、血尿淀粉酶等；床旁心脏彩超、胎儿常规B超、肝胆胰脾肾超声、急症心电图。并给予降压、解痉、促胎肺治疗。

检查结果显示：白细胞计数、中性粒细胞、脂血指数、淀粉酶、脂肪酶均异常升高。血气分析：二氧化碳分压轻度降低，氧分压正常。床旁肝胆胰脾肾超声提示：胰腺体积增大，回声欠均质，脾大。

2．急诊请消化内科会诊

患者既往有高脂血症，入院后甘油三酯升高达34.8mmol/L。查体：心率123次/分，神态萎靡，呼吸急促，腹膨隆，全腹部压痛，上腹部为著，有反跳痛。诊断：妊娠合并高脂血症性胰腺炎、酸中毒、腹膜炎、妊娠期糖尿病、子痫前期、30+1周妊娠。建议：患者诊断为高脂血症性胰腺炎，合并酸中毒、有效血容量不足、腹膜炎，由于基础合并症多，病情危重，随时可能病情进展，出现MODS，甚至危及生命，有终止妊娠指征，现完善血气分析，给予纠正酸中毒、补充血容量、抗感染、抑酸等处理，术后转重症监护室给予血液净化、脏器维护、抗感染、抑制胰液分泌、抑酸护胃、营养支持等对症处理。

3.MDT

考虑患者病情危重，及时上报医务处，组织多学科会诊，会诊结论：（1）决定尽快在全麻下行子宫下段剖宫产术；（2）术前、术中严密监测生命体征，及时处理，术后转入ICU科治疗，给予血液净化、脏器维护、抗感染、抑制胰液胰酶分泌、抑酸护胃、营养支持、纠正酸中毒等对症处理；（3）积极联系儿科，新生儿转儿科治疗。

4．剖宫产手术情况

于2022-02-1922:13在全麻下行子宫下段剖宫产+子宫背带式缝合术。术中见乳糜样腹水约200ml。刺破羊膜囊，羊水清，于2022-02-1922:20以LOA位助娩出一早产儿，体重1700g，Apgar评分1分钟评为5分（呼吸减2分，皮肤颜色、肌张力、喉反射各减1分）。Apgar评分5分钟及10分钟均评为7分（呼吸、皮肤颜色、肌张力各减1分），儿科医师到场协助抢救，并将新生儿转儿科进一步诊疗。

胎盘、胎膜娩出完整，全部送病理，宫体注射缩宫素10u，宫缩欠佳，给予卡前列素氨丁三醇注射液250μg宫体注射后，宫缩仍然较差，给予子宫背带式缝合后，出血明显减少。

手术顺利，出血约500ml，腹部置腹腔引流管1根。血液为乳糜样，血压平稳，持续导尿通畅，尿色清，术毕安返ICU病房。

5．ICU治疗情况

于2022-02-2000:41术后提示室颤心率，伴血压下降，收缩压最低至65/40mmHg，立即予以胸外按压，约15s后再次评估，恢复为窦性心律。持续床旁观察30min后，患者再未出现较大心率及血压波动。考虑患者一过性室颤，可能与术后应激、电解质紊乱、心率过快等综合因素相关，予以补液、纠正内环境、控制心室率及对症处理。

转入ICU后，进行一系列综合治疗：给予非诺贝特降低甘油三酯；给予胰岛素控制血糖，使血糖控制在11.1mmol/L以下；给予低分子量肝素钠促进CM降解，降低TG水平；给予血液净化联合血液灌流吸附清除血脂；改善内环境，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；患者发热，白细胞升高、C-反应蛋白及降钙素原均升高，给予比阿培南经验性抗感染。

6．消化科治疗情况

于2022-02-25转入消化科继续治疗：继续给予静脉泵入奥曲肽抑制胰酶分泌；舒普深抗感染、抑酸护胃、营养支持、中医中药益气等治疗；术后腹部CT（2022-02-25）提示符合胰腺炎CT表现，腹腔少量积液，阅片后提示患者胰头渗出仍较重，给予甲强龙减轻渗出；血液净化联合血液灌流吸附清除血脂。

目前患者病情平稳。腹部MRI（2022-03-02）提示符合胰腺炎MRI表现；胆汁淤积；少量腹水；胰尾旁囊性信号，考虑包裹性液体聚集或坏死可能，建议复查；腹壁软组织渗出性改变。白细胞计数、C反应蛋白、胰腺炎指标、甘油三酯等异常指标经治疗后均显著下降。

【知识延伸-急性胰腺炎】

一、定义及病因

急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎症反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。

导致胰腺炎的主要病因包括胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤、炎症）、高甘油三酯血症、大量饮酒和暴饮暴食、胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤），次要病因包括十二指肠乳头邻近病变、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、自身免疫性疾病、病毒感染、药物及一些未明原因。

二、临床表现

腹痛：一般较为剧烈，常向背部放射，还有人表现为钝痛、钻痛或刀割样痛，特点为主诉重而体征轻。

恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解。

发热：与病情有关，若伴有发热，一般提示病情较重。

黄疸：若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎。

其他：低血压与休克、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、消化道出血、皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）、胰性脑病、多器官功能衰竭（MOF）。

三、辅助检查

1．血液学检查

对此患者需检测白细胞计数、淀粉酶、脂肪酶（特异度优于淀粉酶）、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质等，血清淀粉酶及脂肪酶的升高程度与疾病的严重程度无关。

2．影像学检查

B超：主要观察胰腺有无肿大、胰管有无钙化或扩张、胆囊和胆管有无病变、腹腔有无积液、假性囊肿有无变化。

CT：典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据，但发病初始的影像学特征不能反映疾病的严重程度。除非确诊需要，CT检查应在发病72h后进行。增强CT扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。

MRI：可用于碘造影剂过敏、肾功能不全、年轻或怀孕患者，其检查胰腺水肿的灵敏度优于CT，亦可用于判断局部是否存在并发症。

四、诊断

1.诊断标准

下述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎：（1）上腹部持续性疼痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。

与其他原因引起的急性胰腺炎相比，高甘油三酯血症性急性胰腺炎的临床表现更严重。急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯＞11.3mmol/L可明确诊断。

2.严重程度分级

急性胰腺炎的严重程度分级：轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）、重症急性胰腺炎（SAP）。一般通过症状、体征、辅助检查进行综合诊断，除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断。

轻症急性胰腺炎（MAP）：临床上最常见，约占急性胰腺炎的80%～85%，多不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在治疗1～2周内恢复，病死率极低，一般预后较好。

中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍和（或）局部并发症，早期病死率低，如果坏死组织合并感染，则病死率增高。

重症急性胰腺炎（SAP）：约占急性胰腺炎的5%～10%，伴有持续（＞48h）的器官功能障碍，病死率高。器官功能障碍的诊断标准基于改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍。早期识别可能进展为重症的病例，并采取更积极的监护及治疗措施，有助于改善患者预后。目前尚无准确的SAP预测系统，应严密监护患者的器官功能，警惕SAP的发生。

3.病程分期

急性胰腺炎的病程可分为早期（发病≤2周）和后期（＞2周），分别对应病程中的两个死亡高峰，两个阶段的病情可能有重叠。早期指发病至发病后2周，其特点为出现全身炎症反应综合征（SIRS）及器官功能障碍。后期指发病2周后，其特点为有可能持续存在的SIRS、器官功能障碍和局部并发症。在病程的后期，持续存在的SIRS和器官功能障碍是病情严重程度的重要决定因素。此外，局部并发症，特别是感染性并发症亦会影响患者预后。

4.鉴别诊断及并发症

临床诊断时，急性胰腺炎需与胆囊炎、胆石症、胃或十二指肠溃疡穿孔、急性肠梗阻、心肌梗塞等疾病进行鉴别。

急性胰腺炎的常见并发症有胰腺坏死、假性囊肿、脓肿、SIRS、脓毒症、MODS、ACS（腹腔高压及腹腔间隔室综合征）、消化道出血、肠梗阻、肠漏等。

五、治疗

治疗原则：禁食、甚至胃肠减压，减少和抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性，纠正水电解质紊乱，抗感染，预防和治疗并发症，以及其他对症治疗。

六、预防

治疗胆道疾病；戒酒及避免暴饮暴食；控制高甘油三酯血症。

七、产科处理

妊娠合并急性胰腺炎在产科处理时，要充分考虑起病病因、孕周以及对胎儿的影响。

▪治疗期间密切监测胎儿宫内情况，可适当使用宫缩抑制剂预防早产。根据所处医疗条件，对于胎儿有存活机会的急性胰腺炎患者，如有宫缩可适当使用硫酸镁等药物抑制宫缩，使用地塞米松促胎肺成熟，在保证母体安全的条件下，尽量延长孕龄，但治疗过程中若胎儿出现异常情况，应适时终止妊娠。

▪病情较轻、保守治疗有效的，待病情控制后再终止妊娠，如已临产可自然分娩。病情危重时，如评估胎儿已可存活，应立即剖宫产。

▪对于以下情况，建议及时终止妊娠：①足月儿；②出现胎儿窘迫或胎死宫内；③难免流产或早产临产；④保守治疗病情未见明显改善，出现严重的全身感染及多器官功能衰竭，危及母儿生命。终止妊娠不仅可以减少增大的子宫对腹腔的压力，还可以避免胎儿因素对于用药及检查手段的限制。

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