春华秋实|生殖与妇科微创大讲堂
一、宫颈的结构和作用
宫颈管外观近似中空的圆锥体，上端经组织学内口与解剖学狭窄的子宫峡部相连而通宫腔，下端通过宫颈外口开口于阴道。育龄妇女宫颈长2.5-3cm，直径约2.5cm。孕前正常宫颈具有两大作用，第一是扩约功能，由纤维阶梯组织来发挥作用，避免妊娠内容物的膨出；第二是屏障功能，宫颈黏液栓能够阻止细菌进入子宫，还含有抵抗感染的蛋白。
二、宫颈机能不全的诊断
宫颈机能不全亦称子宫内口闭锁不全、子宫颈口松弛，临床特点是妊娠中期没有宫缩的情况下发生无痛性宫口扩张，导致羊膜囊膨出或者胎膜早破，不能再维持继续妊娠，从而导致不能存活的胎儿丢失。
妊娠期宫颈机能不全尚无公认的诊断标准，目前多采用以下标准进行诊断：
1.病史：有明确的2次以上的中期妊娠自然流产史。流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失，宫口扩张，羊膜囊突出。
2.非孕期诊断：①8号Hegar宫颈扩张器可无阻力地通过宫颈管。②非孕期超声测量宫颈管宽径＞0.6cm，或长度＜2.5cm。③非孕期子宫输卵管造影（HSG）证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。
3.孕期诊断：经阴道超声测量宫颈内口的宽度及宫颈的长度。
但上述诊断标准仍然存在诸多问题。多次中期妊娠自然流产史是诊断宫颈机能不全的必备条件，这意味着不可能对初次妊娠的患者诊断宫颈机能不全，患者需经历反复妊娠失败，这无疑给患者及家庭带来巨大创伤。用Hegar宫颈扩张器评估宫颈机能，具有主观性，缺乏准确度，而且并不是所有宫颈机能不全患者均存在8号Hegar宫颈扩张器可无阻力通过宫颈的体征。子宫输卵管造影诊断宫颈机能不全目前在临床上很少采用。利用超声测量宫颈管宽度及长度，其结果受操作者主观，经验、能力的影响。
因此，对于宫颈机能不全的诊断，大多数专家认为应该宽松而不是严紧。对于医生而言，及时诊断并处理妊娠期宫颈机能不全是至关重要的。具体来说，对于首次发生晚期流产的患者，只要有典型临床症状，就应该考虑宫颈机能不全。典型症状指妊娠中期出现无痛性的宫颈扩张，羊毛囊突出阴道，进而发生胎膜早破，具有生命迹象但不能存活的胎儿娩出。
此外，还应进行补充诊断，使用超声测量宫颈的长度和宫颈扩张器探测宫颈。8号Hegar宫颈扩张器可无阻力地通过或宫颈长度小于2.5cm，符合这两点之一，并且有一次晚期流产史，即可明确诊断。不具备这两点也应该考虑宫颈机能不全的存在。
三、宫颈机能不全的病因
1.先天性因素
先天性宫颈发育不良、苗勒氏管发育异常（如单角子宫、纵隔子宫等）、胎儿雌激素暴露、宫颈胶原与弹力蛋白比例失调等。此外有学者认为，此病存在遗传易感性，约1/3的宫颈机能不全为先天性因素所致。初次妊娠即表现宫颈机能不全，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大继而发生晚期流产及早产。
2.后天性损伤
- ①急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤。
- ②多次流产、扩宫及诊刮造成宫颈内口松弛。
- ③宫颈LEEP或者冷刀锥切术后对宫颈形态及功能的破坏。
- ④羊水过多、多胎妊娠导致子宫张力过大。
3.宫颈局部感染
宫颈局部感染是宫颈机能不全的另一个主要原因。感染使得宫颈组织炎性细胞过早浸润，释放炎症因子，使得胶原蛋白降解，分泌减少，致宫颈提前成熟，导致宫颈机能不全发生。
目前宫颈机能不全无法精准有效地预防，需要注意以下3个方面的问题：①减少宫颈手术几率：减少人工流产及宫颈扩张等手术，人工流产时使用药物促宫颈软化成熟，减少机械性损伤。②妊娠后应定期检查，早发现、早诊断、早治疗。③分娩时避免剖宫产切口过低，预防宫颈感染。
四、宫颈机能不全的治疗
宫颈机能不全的治疗包括保守治疗和手术治疗。手术治疗是首选治疗方式。
宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的最有效方法。通过手术可以恢复及建立宫颈内扣的形态和功能，借助缝合技术提高宫颈的张力。阻止宫颈内口松弛和扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及其附属物的重力，延长孕周。防治晚期流产和早产。
（一）宫颈环扎的手术指征
1.病史指征：预防性宫颈环扎主要用于孕前、孕早期已明确诊断为宫颈机能不全，子宫颈尚未发生变化的患者，指南推荐有2次或者2次以上的不明原因妊娠中晚期流产或早产的患者（排除宫缩发动或胎盘早剥等其他因素）。如果有宫颈手术史，明确对宫颈机能有影响，可以在孕前或者孕早期行预防性的宫颈环扎。
2.超声指征：只有具有晚期流产史或早产史，且伴有宫颈管缩短者行宫颈环扎，才能显著降低早产率和改善不良结局。对于有自然流产史或早产史的单胎患者，16-24周进行超声评估宫颈，若宫颈长度≤0.5cm，建议行宫颈环扎术。对单胎宫颈长度偶见≤2.5cm，而无自然早产或中晚期流产史者，不推荐行宫颈环扎术。
3.体检指征：一般指紧急环扎术或救援性宫颈环扎术，作为宫口已经扩张，羊膜囊膨出的援救措施。可以没有症状，由超声发现宫颈全程扩张或有阴道分泌物、出血、有压迫感时，由窥阴器检查发现。手术指征应该个体化，充分考虑目前的孕周、羊膜囊突出的情况、有无感染等。宫颈的进行性扩张超过4cm或胎膜脱出宫颈外口时，手术相对困难，缝合技术对宫颈重塑很难达到满意的程度，所以个体化围术期管理和监测尤为重要。
（二）宫颈环扎的手术方式
1.经阴道手术
2.经腹手术
3.腹腔镜下
（四）单孔腹腔镜下极简式孕期子宫峡部环扎术
该术式是由夏恩兰教授创造的手术方式，大大减少了手术的难度，术前准备与其他腹腔镜手术相似，禁食不灌肠。超声检查确认宫内妊娠，胎心搏动良好。
1.手术要点
手术需要全身麻醉，取改良膀胱截石位，头低臀高，常规放置Foley导尿管。气腹压力12~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。取脐孔放置皮肤切口保护器，放自制PORT，进腹腔镜及操作器械。
经阴道放置杯状举宫器，根据宫颈大小选择直径不同的杯头，包绕宫颈，将举宫杯轻柔缓慢向患者头端（前上方）呈45°角上推，顶举阴道穹窿至能够明显识别杯缘，于子宫下段前侧方显露隆起的穹窿与子宫间的浅凹陷，即子宫峡部。
此步骤无需打开子宫膀胱返折腹膜，不需下推膀胱，不需游离宫颈旁血管。将环扎带（慕斯带）两端携带的大弯针扳直以控制穿刺方向，自5mm套管放入腹腔，由子宫后方子宫峡部水平，自右侧骶韧带上方1.5~2.0cm向外侧2~3mm，贴宫颈旁子宫动脉内侧无血管区穿刺，向前针尖自子宫膀胱返折上方杯状举宫器缘浅凹陷处穿出，拔针时带出环扎带，剪下缝合针。同法处理左侧，牵拉调整环扎带，使位于子宫内口水平的环扎带平整。取出杯状举宫器，于宫颈前方宫颈内口水平处拉紧环扎带、打结。
术终B超确认胎儿存活。记录手术时间、出血量以及术中并发症。
2.术后注意事项
（1）术后每日肌内注射黄体酮40~80mg，降低子宫敏感性。
（2）使用抗生素预防感染。第2天行盆腔B超扫描。
（3）观察胎儿情况、宫颈内口水平可见环状强回声。
3.优点与不足
与其他方法相比较而言，腹腔镜下极简式宫颈环扎术以下优点：
（1）腹腔镜的介入极大地减少了对患者机体的伤害。
（2）该手术方法使用腹腔镜自腹部到达子宫，由子宫外部进行手术，防止了手术过程中对阴道壁和子宫内膜造成损伤和术后绝对卧床休息中出现感染。
（3）其他手术方法的成功率并不高，而对于应用经阴道子宫峡部环扎术失败的患者，仍可使用该方法进行治疗，并且在孕期进行手术同样安全有效。
（4）由于对患者的伤害较小，孕期患者不需严格卧床，生活可以达到自理。
（5）环扎带无需拆除，经剖宫产分娩后可以再次妊娠。
但腹腔镜下极简式宫颈环扎术也有其不足之处，如孕中期胎儿丢失（死胎、胎膜早破）需剖腹或者腹腔镜切断环扎带，以便胎儿娩出；由于环扎带只能通过剖宫产取出，因此足月妊娠者需要剖宫产取出胎儿。
总而言之，对于患者而言，行腹腔镜下极简式宫颈环扎术后虽然在分娩时会有诸多不便，但有效提高了胎儿的成活率，总体来看还是利大于弊，值得推广。
专家简介
丁小秋
山东中医药大学第二附属医院妇产二科主任，主任医师，教授
山东中西医结合学会妇科微创专业委员会主任委员
山东中医药学会妇产科专业委员会副主任委员
中国整形美容协会腹壁与脐孔整复专业委员会委员
中国妇幼保健协会生殖健康专业委员会生殖外科学组委员
山东省医学会妇产科分会委员
山东省医学会计划生育委员会委员
山东省医师协会妇科微创医师分会委员
山东医师协会腔镜外科分会无气腹腔镜分会委员《中国生育健康杂志》审稿专家
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