病例汇报

1、基本情况

患者姓名：赵×

年龄：31岁

主诉：因“停经7+月，阴道流血1+小时”于2020-10-0605:33入院。

既往史：既往体健。

婚育史：27岁结婚，丈夫体健，因为“异位妊娠”行腹腔镜手术治疗1次。

孕期特殊情况：患者4天前于我院常规产检，监测血压139/82mmHg，较基础血压（110-120/70-80mmHg）升高，行尿常规检查：尿蛋白（+）。1天前于我院复查尿常规检查：尿蛋白（+），嘱行24小时尿蛋白测定，暂未查。患者1+小时前出现了无明显诱因的阴道流血，色鲜红，量较月经量偏少，偶有下腹紧缩感，无头晕、心慌等不适。

入院时查体：

T:36.5℃，P:76次/min，R:19次/min，BP:134/80mmHg。一般情况：腹膨隆，双下肢水肿（+）。产科检查:宫高28cm，腹围98cm，胎心145次/分，LOA，可触及不规律宫缩，强度弱。窥器窥开阴道见：阴道内有少量暗红色积血，宫颈光滑，血液来自宫腔，宫颈管长约2.0cm，宫口未开。

辅助检查：

B超（2020-10-02本院）：双顶径8.3cm，股骨长6.0cm，胎盘位于子宫后壁，分级I级，羊水最大深度5.3cm。S/D:2.57。尿常规（2020-10-05本院）尿蛋白（+）。

入院诊断：

1.胎盘早剥？2.尿蛋白原因待查3.先兆早产4.32周妊娠

2、诊疗经过

入院后积极完善相关辅助检查，排除胎盘早剥，给予抑制宫缩、促胎肺成熟等对症治疗。

患者入院后监测血压，血压逐渐升高，监测24h尿蛋白定量>2g/24h，考虑患者子痫前期诊断明确，给予降压、解痉治疗。

患者病情进展迅速，血压逐渐升高，且控制不稳定，24h尿蛋白定量（2020-10-11)>10g，且B超提示有胸水、腹水。现32+6周妊娠，继续妊娠风险较大，建议其尽快剖宫产终止妊娠。

3、手术情况

患者于2020-10-1211:20在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+子宫背带式缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎术。

术中见羊水清，于11:26以LOA位助娩出一早产儿，体重1870g。Apgar评分1分钟评7分（呼吸、肌张力、皮肤颜色各-1）、5分钟评8分（呼吸、肌张力各-1）。早产儿请儿科会诊后转新生儿科。胎盘、胎膜娩出完整。宫体注射缩宫素20u，宫缩差，给予卡贝缩宫素1支宫体注射，宫缩仍欠佳，出血较多，给予子宫背带式缝合术+双侧子宫动脉上行支结扎术，效果好。

手术顺利，出血约500ml，术后给予抗生素预防感染、促宫缩、降压等对症治疗。术后限制补液，注意负平衡。

4、术后病情变化情况

（1）术后第一天（2020-10-13）：

无胸闷憋喘不适。口服拉贝洛尔100mgq8h降压、美洛西林钠舒巴坦钠预防感染、促宫缩等对症治疗，并给予补充白蛋白、速尿治疗。血压控制欠佳，150-160/100-110mmHg。24小时入量3200ml，出量6200ml。

（2）术后第二天（2020-10-14）：

诉左眼视物模糊，BP160/108mmHg，请眼科会诊：嘱脱水治疗；并口服迈之灵150mg。

拉贝洛尔调整为200mgq8h口服降压治疗。继续给予白蛋白及速尿治疗。24小时入量2200ml，出量4200ml。

（3）术后第三天（2020-10-15）：

无视物模糊、胸闷、憋气等。血压165/102mmHg，复查血肌酐:166.00umol/L;BNP:950.0pg/ml。

血肌酐值升高，尿量正常，请肾内科会诊：考虑：急性肾损伤建议：1.同意贵科诊治。2.百灵胶囊2粒tid碳酸氢钠片1.0bid3钙尔奇D1片qd.3.密切监测肾功能、电解质变化。4.控制血压。5.避免肾毒性药物。

BNP升高，请心内科会诊，查体未见明显心源性阳性体征。嘱1.复查BNP、血细胞分析、电解质、心梗三联等指标。2.硝苯地平控释片，1片，qd。3.必要时测24小时动态血压。

（4）术后第四天（2020-10-16）：

诉咽痛、干咳，伴有轻度胸闷不适，血压163/109mmHg，加用硝苯地平控释片30mg每日一次口服降压治疗。行胸部正侧位片、床旁心彩检查。

胸片提示：胸腔积液、肺炎。

床旁心脏超声示：左心扩大（LA42mm,LV56mm），肺动脉高压70mmHg，三尖瓣轻中度返流，二尖瓣轻度返流，少量心包积液。

请心内科、重症医学科会诊，指导治疗。

心内会诊

诊断：1.硝苯地平控释片30mgbid，拉贝洛尔200mgq8h；2.进一步检查心电图、血气分析、监测D-二聚体变化；3.低分子肝素治疗；4.2-3天后复查心脏彩超（非床旁）监测血压。

特请重症医学科会诊

处理：1.同意贵科目前诊断及治疗。2.建议复查心脏B超及胸腔积液超声检查，必要时行胸腔引流术。3.建议适当应用白蛋白联合利尿剂治疗，降低心脏容量负荷，清除胸腔积液。4.建议辅酶Q1010mgTID注射用磷酸肌酸钠1.0ivdripqd。5.动态复查血钾及炎症指标变化。

（5）术后第五天（2020-10-17）：

自诉胸闷憋喘较前明显好转，轻度乏力，血压132/89mmHg。

辅助检查：肌酐（酶法）130.00umol/L,B型钠尿肽（急）1810.0pg/mL。

复查心脏彩超提示：左室壁动度弥漫性轻度减低、左心扩大（左房前后径41mm，左室舒张末内径57mm）、肺动脉高压（42mmHg）、左室收缩功能轻度减低（LVEF51%）。

胸水超声提示：右侧胸腔探及深约72mm的液性暗区，内透声可；左侧胸腔探及深约77mm的液性暗区，内透声可。

继续降压、利尿、保肾、抗生素抗感染治疗。

（6）术后第七天（2020-10-19）：

胸闷憋喘明显缓解。血压151/102mmHg。

复查心脏超声示：左心扩大（左房前后径43mm，左室舒张末内径58mm），LVEF47%,肺动脉收缩压29mmHg。

胸水超声提示：双侧胸腔多方扫查，右侧胸腔探及深约19mm液性暗区，透声可，左侧胸腔探及深约8mm液性暗区，透声可。

提示：双侧胸腔积液。较前明显减少。

（7）术后第八天（2020-10-20）：

仍述轻微咳嗽，无咳痰，无明显胸闷憋喘，血压148/98mmHg。

复查B型钠尿肽:198.0pg/mL。

特请心内科主任医师会诊，意见如下

入院前未曾发现血压升高，亦无明显不适。入院后发现尿蛋白、血压升高、胸腔积液、双下肢水肿、血浆白蛋白降低、心脏扩大、心功能下降。经过治疗后上述情况明显改善，目前仍有心脏扩大，心功能降低。

查体：

神志清晰，安静体位。双肺呼吸音清晰，无啰音。心音尚可，无杂音，A2较强。双下肢无水肿。

诊断：

妊高症，继发性肾损害；不除外围生期心肌病。处理：1，培哚普利片8mg，qd；2，美托洛尔缓释片47.5mg,qd。3，呋塞米20mg,qod，螺内酯20mg,qod，氯化钾1.0,qod。4,2周以后门诊复查。

（8）术后第九天（2020-10-21）：

偶有轻咳，无咳痰，无明显胸闷、憋喘。血压148/97mmHg。复查心脏超声示：节段性室壁运动异常，左心扩大（左房前后径41mm，左室舒张末内径58mm），左室收缩功能减低（47%），心包积液（少量），肺动脉收缩压（21mmHg）。胸水超声示双侧胸腔未见明显积液。

（9）术后第十天出院（2020-10-22）：

无胸闷、憋喘，血压150/91mmHg。继续培哚普利片8mg，qd；美托洛尔缓释片47.5mg,qd；呋塞米20mg,qod；螺内酯20mg,qod；氯化钾1.0,qod治疗，嘱监测血压，2周后心内科就诊。

5、辅助检查

6、出院诊断

（1）妊娠期高血压性心脏病

（2）子痫前期（重度）

（3）32+6周妊娠剖宫产

（4）早产

（5）早产儿

（6）肺炎

7、出院后随访

一、概述

1、妊娠期高血压疾病长时间血压控制不佳导致心脏后负荷增加和心肌缺血损害，可以并发妊娠期高血压性心脏病，严重者发生心力衰竭，是重度子痫前期最严重的并发症之一。

2、该病多发生于孕晚期或产后，其病情凶险，发病较隐匿。如能早期诊断并采取恰当的防治措施，可有效降低孕产妇及围产儿死亡率。

二、病理生理基础

1、妊娠期高血压疾病患者肾损害、蛋白丢失引起低蛋白血症，胶体渗透压降低，引起组织

2、液向肺泡和肺间质渗漏，加之左心功能不全和低蛋白血症的出现，极易发生急性肺水肿。

3、妊娠期贫血、感染、多胎妊娠等都是引起左心衰的附加因素。

4、在纠正低蛋白血症和贫血，输注白蛋白和红细胞的过程中，由于胶体的输注增加了心脏的前负荷，诱发心衰。

三、临床表现

1、症状

（1）妊娠期高血压性心脏病早期没有临床表现，或者仅出现乏力、疲倦、头昏、心悸、体重增加明显等非特异性改变。

（2）随疾病加重，可以出现心功能失代偿表现，如气促、咳嗽、咳痰、咯血、不能平卧需高枕位、半卧位或端坐呼吸困难。

（3）心衰极重者可以出现严重低氧血症、心源性休克、烦躁、神智模糊、昏迷甚至死亡。

2、体征

（1）心功能代偿期，除了高血压、水肿等妊娠期高血压疾病的表现外其他体征不明显，仅心率加快，容易忽略和漏诊。

（2）心功能失代偿时以急性左心衰为多见，生命体征不平稳，呼吸急促、心率加快、面色灰白、大汗淋漓、口唇发绀、心脏扩大、P2亢进、舒张期奔马律、肺底直至全肺闻及湿性啰音。

（3）濒死状态时血氧饱和度（SpO2）下降、心率由快变慢、血压由高变低。

3、早期心衰

（1）通常重度子痫前期治疗不及时可以并发心衰，但少数患者以心衰为重度子痫前期的首发表现，并且发病凶险。

（2）当患者出现下述症状和体征，应考虑为早期心力衰竭：

①轻度自身活动后即出现心悸、胸闷、气短。

②安静状态时心率仍然大于110次/min，呼吸大于20次/min。

③平卧时因胸闷而坐起呼吸。

④肺底持续性湿性啰音，咳嗽后不消失。

四、辅助检查

超声心动图和心电图是辅助诊断的主要手段，也是妊娠期高血压性心脏病与其他心脏病相鉴别的主要方法。

1、心电图：心电图和24h动态心电图可以发现心率加快、各种心律失常和心肌缺血等表现。

2、超声心动图：射血分数的降低，心脏舒张功能受损，左室壁增厚、左房增大甚至心包积液。

肌钙蛋白、心肌酶学和B型利钠肽（BNP）异常升高是提示心肌受损的敏感指标，尽早检测可以在临床心衰表现出现前帮助早期诊断。

五、鉴别诊断-围生期心肌病

围生期心肌病（PPCM）诊断标准

1、心脏健康的女性在妊娠晚期至产后数月内发生的心衰，呈特发性心肌病表现。

2、其突出特点是左心室收缩功能下降，左心室射血分数（LVEF）<45%。

3、左心室多有扩大，但部分患者也可以不扩大。

4、部分LVEF超过45%的患者，如有明确的心功能受损和典型PPCM表现，有时也需诊断为PPCM。

5、诊断PPCM必须排除其他原因导致的心衰。

六、预防心衰的发生

1、病因治疗

（1）及时恰当诊断和治疗妊娠期高血压疾病，是预防的关键；

（2）要早期诊断妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期；

（3）及时给予充分的降压、解痉、抗凝等治疗；

（4）其中以降压尤为重要，以解除血管痉挛，可以降低心脏后负荷，增加冠脉供血，改善心肌供血供氧状况。

2、减少和消除诱因

（1）呼吸道感染：尤其是肺炎，肺组织炎症充血，增加肺循环阻力，同时发热、心率增快等加重心脏负担；频繁咳嗽可引起暂时性肺动脉高压，加重右心室负荷。多种因素加重心脏病，诱发心衰。

（2）合并贫血、低蛋白血症和严重的水肿：长期严重的贫血导致心肌缺氧，代偿性心率加快，泵功能增加，心脏可引起高排血量性血循环；低蛋白血症导致心肌水肿，两者均增加心脏负荷，引起心脏扩大和肥厚、心肌细胞缺氧、心脏代偿功能下降，发生心脏病甚至心衰。

（3）不恰当的治疗：大量蛋白尿可以继发低蛋白血症，临床上常补充白蛋白和血浆，严重贫血者采用输血治疗。胶体成分过多导致血容量增加，回心血量增加，如果没有及时同步利尿治疗，心脏负担加重而诱发心衰和肺水肿。因此，妊娠期高血压疾病合并贫血或低蛋白血症者应严格控制输液量和补液速度，输血或白蛋白后同时注意配合应用利尿剂及严密监测心功能变化。

（4）妊娠期高血压疾病患者在孕期和围手术期一定要控制液体入量和速度，谨慎扩容治疗。剖宫产终止妊娠后，如果没有明显的失血，一般输液1000mL左右，补液速度以＜100mL/h为宜，在手术的最初3d要出量大于入量。

（5）其他：避免使用肾脏毒性大的药物，积极治疗妊娠期糖尿病和甲状腺功能亢进。多胎妊娠、羊水过多者要关注子痫前期的发生。

（6）孕期一般预防：保证充足的休息和睡眠时间，减少体力活动；侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。合理营养，保证摄入足量的蛋白质和热量，防止贫血和低蛋白血症。低脂清淡饮食。

（7）加强孕期监管：对每例妊娠期高血压疾病患者，在降压解痉等治疗的同时要进行心功能的评估，及早诊断妊娠期高血压性心脏病。

（8）及时终止妊娠：妊娠晚期、分娩期和产褥期的最初3天是心脏负担最重的3个高峰期。终止妊娠可以减轻心脏负荷，改善心功能。应针对孕周、胎儿大小、病情程度进行分析和个体化评估，同时考虑心衰发生及原发病进展，确定是否终止妊娠。

（9）产时及产后的预防：患者经阴道分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况。避免产程过长；有条件者可以、使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助产。

（10）剖宫产手术中要加强心电监护，必要时颈外静脉插管便于中心静脉压的监测，选择椎管内麻醉，防止低血压，同时控制补液速度和补液量，防止血容量过多诱发或者加重心衰。

（11）产褥期加用抗生素防止感染。

（12）研究表明，产后继续降压、镇静、利尿，有利于降低远期心血管疾病如心肌梗死、心肌病的发生率。

七、急性心衰治疗

1、纠正心衰的治疗

（1）一般处理

①半卧位或端坐位，下垂下肢；

②予高流量吸氧，根据氧饱和度给予鼻导管吸氧、面罩吸氧或正压给氧（无创或者有创）；

③开放静脉通道，有条件者颈静脉插管；

④心电监测，同时行胎心监护了解胎儿宫内情况。

（2）药物治疗

降低心脏前后负荷，增加心肌收缩力。

①利尿剂：可以首选。抑制水钠重吸收而消除肺水肿、降低肺毛细血管契压、减轻肺淤血、降低心脏前负荷改善左室功能。静脉注射袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米快速强效；病情稳定后口服利尿剂；反复应用利尿剂时要防止低血钾发生。

②血管扩张剂：血管扩张剂通过扩张容量血管（静脉）和外周阻力血管（动脉）而减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，改善心功能。常用硝酸酯类和硝普钠，酚妥拉明等。

③正性肌力药物：使用最佳剂量的利尿剂和扩血管药无效时，应使用正性肌力药物。因为它能增加耗氧量、钙负荷，应谨慎使用，正性肌力药有潜在的洋地黄毒性。常用药物有洋地黄类药物（如毛花苷丙、地高辛）或环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药（多巴酚丁胺，米力农等）。

④吗啡：吗啡能够使静脉扩张，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。一般用于患者烦躁不安和呼吸困难的严重急性心衰的早期阶段。

（3）消除诱发因素

积极治疗子痫前期，包括降压、解痉、镇静、抗凝等，纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱和酸碱平衡，控制感染等。但输注胶体时要同时利尿，减轻心脏前负荷。

2、肺水肿的治疗

（1）由于肺毛细血管血压急剧升高，急性肺水肿症状的发展可以极为迅速而且危重，发生低氧血症，甚至危及生命。

（2）治疗原发病，去除诱因，控制心衰是治疗妊娠合并肺水肿的基本原则。应积极而迅速地应用利尿剂和血管扩张剂，使全身血管扩张，周围阻力下降，减轻心脏负荷，改善心肌供血供氧状态。

（3）部分患者心脏泵功能尚正常，是严重低蛋白血症导致的肺水肿，甚至伴有大量胸腔积液，可以通过输注白蛋白、血浆，加用利尿剂来缓解肺水肿。

3、适时终止妊娠

（1）终止妊娠的时机

①孕34周及以上，发生急性心衰时应抗心衰治疗后及时终止妊娠。

②如果经过积极治疗，母胎情况好转，而孕周尚小（＜32周），则在治疗妊娠期高血压疾病的基础上严密监测心功能，争取延长孕周。

③发生严重心衰而经心内科协助，各种措施均未能奏效，严重低氧，危及生命，如继续发展将导致母儿死亡时，也可边控制心衰边紧急剖宫产，取出胎儿，去除妊娠因素，可减轻心脏负担以挽救母儿生命。

（2）终止妊娠方式选择

已经发生心衰的患者，建议行剖宫产手术终止妊娠，不推荐经阴道分娩。对于妊娠期高血压性心脏病孕妇，剖宫产分娩具有以下优点：

①在持续硬膜外麻醉下进行手术，孕妇血压、平均动脉压及心率的波动均较经阴道分娩小。麻醉师监护生命体征更有效。

②手术结束分娩的用时较短，避免自然分娩中长时间阵发性的子宫收缩引起的血流动力学变化，同时减轻疼痛和疲劳等引起的耗氧增加。

（3）围手术期注意事项

①术前准备工作要充分，请麻醉科会诊，选择恰当的麻醉方法；

②术中需要心电监护，严密监测患者的生命体征，心肺情况和尿量；

③必要时应反复行血气分析和血电解质的测定、凝血酶原和纤维蛋白原的测定；

④颈外静脉插管中心静脉压测定便于监测心功能和指导补液；控制补液速度和补液量，防止血容量过多加重心衰。

⑤胎儿娩出后可以腹部沙袋加压，防止腹压变化而导致的回心血量增多或减少。

⑥可以使用缩宫素预防产后出血或使用其他宫缩剂治疗产后出血，但要防止血压过度波动。

⑦在产后3d内因胎盘循环终止，回心血量增加，仍然是心衰的易发期，产妇应充分休息，密切心电监护，继续镇静、降压、利尿等治疗，控制每天的补液量（＜1000mL/d），出量大于入量，使用足量抗生素预防感染，防止低血钾和低血钠等电解质紊乱，维护重要器官功能。

总结

1、妊娠期高血压疾病患者要积极降压等治疗，防止心脏负荷过重和心肌缺血。

2、使用胶体时要配合利尿剂的应用，防止心脏前负荷的增加。

3、要尽早进行心功能的评估，早期发现妊娠期高血压性心脏病。

4、要积极纠正妊娠期高血压性心脏病的高危因素，预防心衰的发生。

5、对于已经发生急性心衰的患者，除了按照一般急性心衰的原则进行处理外，更重要的是针对原发病子痫前期的临床和病理生理特点采取相应措施，及时终止妊娠。

专家简介

纪艳婷医生

山东省千佛山医院主治医师医学博士

熟练掌握各种产科常见病、多发病的诊治及各种产科手术操作擅长产后出血、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等产科合并症及并发症的治疗

目前发表SCI及核心期刊数篇

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