一、基本情况

患者：**。

年龄：27岁。

孕/产：2/0。

孕周：25+3周。

末次月经：2022年1月24日。

预产期：2022年10月31日。

主诉：停经25+3周，因胎儿先心请求专家组会诊。

二、病史情况

孕妇平素月经规则，周期28天。本次妊娠于6-12行IVF受孕移植冻胚2个，存活1个，停经后无阴道出血。叶酸服用孕前3月至孕后3月。妊娠反应轻，孕期无病毒感染史，无放射线接触史，无烟酒接触史，无房屋装修史，无化学品毒物接触史。

叶酸基因检测：未测。

既往体健，0-0-1-0，宫外孕一次。

早孕期NT超声结果：2.3mm。T18临界风险。

三、辅助检查

孕25+周外院B超：胎儿先天性心脏病：1，室间隔缺/肺动脉狭窄:法洛氏四联症不能排除。

四、产前诊断超声结果

孕25+周杭州市第一人民医院产前诊断超声：四腔心可见，房室大小基本对称，室间隔上部连续性中断0.29cm，主动脉骑跨于室间隔上，内径0.52cm，肺动脉起源于右室，内径0.27cm，两者交叉走行。

诊断：胎儿先天性心脏病、法洛四联症、右位主动脉弓。

胎位为ROP，胎位大小为22周+5天，头围、腹围、肱骨大小正常，四腔心切面无异常、彩色血流正常。胎儿有接近3毫米的室间隔缺损，主动脉流速62左右，肺动脉流速88左右，正常情况下肺动脉流速小于主动脉，此病例超声肺动脉大于主动脉，说明肺动脉狭窄，肺动脉内径不到3毫米。

法洛四联症

法洛四联症在胎儿先心病中占的比例较多，占到7%-10%，其中20%可能会存在遗传学上的缺陷。其中，最常见的就是22q11.2微缺失，其发生率高达16%-32%。法洛四联症主要由圆锥动脉干畸形引起，包括4种畸形类型：

1、肺动脉狭窄：主要是因为胚胎发育的过程当中，动脉瓣间的分隔不均匀，即流出道的移位所导致的右侧流出道的梗阻。

2、室间隔缺损：由于圆锥间隔的移位，漏斗隔连接部位的对位不良，形成一个非限制性室间隔缺损。

3、主动脉骑跨：粗大的主动脉向右心偏移，骑跨在室缺上面。

4、右心室肥厚：此病例中未出现右心室肥厚，其实在胎儿中绝大多数都不会出现右心室肥厚。所以胎儿在宫内时主要有前三种表现。

诊断要点

胎儿法洛四联症和右室双出口超声检查中国专家共识(2022版)中建议，诊断和筛查法洛四联症需要关注两个切面，即左室流出道和右室流出道。

重点观察内容包括两条大动脉起源及其交叉关系、主动脉与肺动脉宽径比、主动脉与室间隔是否连续以及CDFI血流特征。此病例中胎儿的两条大动脉是存在交叉关系的,主肺动脉比值异常，室间隔缺损及主动脉骑跨于室间隔上。

超声局限性

法洛四联症是进展型CHD，部分病例较晚出现超声特征表现；部分病例早期只表现为主动脉相对增高，肺主动脉比值减低；轻型TOF仅表现对位不良型VSD或VSD伴主动脉骑跨。对高度疑似法洛四联症的病例应进行动态观察，遗传学检查及专科咨询。

预后

患儿出生后大多数可以进行根治性手术，远期预后良好（30年存活率89%）但存在肺动脉缺如、部分类型肺动脉闭锁、合并其他严重心外畸形以及染色体异常则预后不良。

22q11.2微缺失综合征

22q11.2微缺失综合征是人类最常见的微缺失综合征，是由于22号染色体q11.2区域杂合性缺失而引起的一大类临床症候群。

分类

DiGeorge综合征

腭心面综合征

椎干异常面容综合征

Cayler心面综合征

Opitzg/bbb综合征

临床表现

22q11.2微缺失综合征的临床表现几乎可累及全身各个组织和器官，最常见的临床症状被概括为“CATCH22”，包括心脏畸形（CardiacAbnormality，C）、异常面容（abnormalfacies，A）、胸腺发育不良（thymichypoplasia，T）、腭裂（cleftpalate，C）、低钙血症（hypocalcemia，H）。其他表现还包括、生长发育和智力发育迟缓、学习和认知困难以及精神异常等。

心脏畸形是其最常见的临床表现，其中以动脉圆锥干畸形及主动脉弓畸形最为常见。

分子遗传学特征

85%-90%的患者缺失区靠近着丝粒端，大小约3Mb，该区域与DiGeorgeSyndrome（DGS）和VelocardiofacialSyndrome(VCFS)区域重叠。。，此区域主要包含CLTCL1、HIRA、TBX1等37-44个OMIM基因。8%-10%左右的患者仅缺失经典区域中靠近着丝粒端约1.5Mb的片段。

发病率为1:3000-20000。遗传模式以散发病例为主，占90%，家族性遗传占10%。在家族性遗传中最主要的为常染色体显性遗传，外显率100%，存在表现度差异。

低拷贝重复序列（LCR）

低拷贝重复序列（lovcopyrepeats，LCR）分散地位于染色体内，其序列总长占人类基因组的近5%。单个LCR的大小介于10-240kb之间，不同位点的LCR95%以上的序列具有相似性。目前认为LCR在减数分裂期间可以导致相邻DNA片段发生不对称的同源重组，结果导致染色体的微缺失、微重复、插入、转位等。染色体22q11.2区域包含8个LCRs,易在减数分裂时发生丢失。

讨论

根据浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院产前诊断中心MDT讨论结果，该病例目前的诊断为：

1、孕2产0孕27+3周；

2、胎儿22q11.2微缺失综合征（致病性）；

3、胎儿复杂性先天性心脏病：法洛氏四联症，右位主动脉弓；

4、试管婴儿。

胎儿先心考虑为22q11.2区段3.1Mb缺失所致，出生后可出现发绀、缺氧发作、面容异常、低钙抽搐、免疫缺陷、认知障碍等。该片段缺失绝大部分为新发，仍建议夫妻双方验证来源。请孕妇及家属知情选择。

病例讨论嘉宾

杭州市第一人民医院鲁才娟主任

杭州市第一人民医院黄先玫主任

杭州市第一人民医院翟洪波主任

杭州市第一人民医院怀磊副主任

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