编者按：多囊卵巢综合征（PCOS）存在不排卵或者稀发排卵从而导致不孕，同时还会因为高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高雄激素血症以及肥胖等因素导致子宫内膜容受性下降。因此，我们就PCOS患者与子宫内膜容受性相关问题采访了北京大学第一医院张阳阳医生，张医生从多囊卵巢综合征患者子宫内膜容受性下降的因素以及改善方法等方面展开了回答。

妇产医典：导致PCOS患者不孕的原因有哪些?如何进行助孕治疗？

张阳阳医生：多囊卵巢综合征是女性常见的内分泌紊乱综合征，对生育的各个环节，都有一定的影响。

1、PCOS患者不排卵或稀发排卵导致女性不孕

（1）多囊卵巢综合征主要的问题是不排卵或者稀发排卵，这样就会减少女性怀孕的几率，导致患者不孕。

（2）PCOS患者常常会出现异常子宫出血，例如排卵期出现阴道出血，影响患者的性生活，也会引起患者的不孕。

（3）PCOS患者稀发排卵或不排卵，内膜长期受低雌激素的影响，而没有孕激素的拮抗。所以多囊卵巢综合征的患者，子宫内膜病变的发生率比较高，也会对怀孕有一定的影响。

2、PCOS患者自然流产风险增加

多囊卵巢综合征的女性，怀孕后自然流产的风险也是增加的，主要和高雄激素血症、高胰岛素血症/胰岛素抵抗、黄体功能不全以及血栓形成倾向有关系。

3、肥胖对孕期以及子代也有一定的负面影响

大部分多囊卵巢综合征患者存在着肥胖的问题，对于备孕、孕期以及子代健康，都是有不利影响的。孕期主要表现为妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的发生风险会增加，肥胖患者的子代在代谢方面，也有可能会有一定的不良影响。

所以，综上三个方面，多囊对怀孕确实存在着一定影响的。所以对于有生育需求的女性，我们一般采取以下方式对其进行治疗。

首先，我们需要通过生活方式的干预来控制体重，从而改善胰岛素抵抗，纠正患者的高雄激素血症。目前，生活方式的干预是多囊卵巢综合征的一线治疗方案。

其次，针对患者的不排卵或者稀发排卵，可以利用促排卵来促进患者排卵。一线治疗是利用来曲唑、克罗米芬来进行诱导排卵，指导同房或者进行人工授精助孕；二线治疗可以用促性腺激素进行诱导排卵，或者行腹腔镜下卵巢打孔术；三线治疗则可以选择体外受精-胚胎移植来进行助孕。

妇产医典：导致PCOS患者子宫内膜容受性下降的因素有哪些？对胚胎移植结局有哪些影响？

张阳阳医生：PCOS可能会通过不同途径来影响子宫内膜容受性。目前关注较多的主要是包括：高胰岛素血症/胰岛素抵抗、高雄激素血症以及肥胖。

1、胰岛素抵抗

（1）胰岛素抵抗影响子宫内膜的葡萄糖利用，胰岛素抵抗和高胰岛素血症可减少子宫内膜细胞葡萄糖的供应，使子宫内膜蜕膜化形成障碍，使子宫内膜容受性下降。

（2）胰岛素抵抗会影响子宫内膜容受性相关标志物，例如高浓度胰岛素可下调胰岛素样生长因子结合蛋白-1的表达，抑制子宫内膜间质细胞蜕膜化，另外高浓度的胰岛素还可抑制整合素及骨桥蛋白的表达，阻碍子宫内膜容受性的建立。

2、高雄激素血症

（1）PCOS患者子宫内膜雄激素受体水平较正常人群高，表达增加的雄激素受体与升高的雄激素协同作用，放大雄激素对子宫内膜的影响。而高雄激素血症和高表达的雄激素受体会导致子宫内膜容受性分子生物学标记物的降低。

（2）高雄激素血症和胰岛素抵抗，两者可相互作用、相互促进，影响子宫内膜容受性。高雄激素可使子宫内膜胰岛素代谢通路受损，使子宫内膜基础状态下的糖摄取和胰岛素刺激下的糖摄取减少，表明雄激素可导致子宫内膜局部IR，使子宫内膜糖利用障碍，阻碍内膜的脱膜化。

3、肥胖

PCOS中肥胖患者的比例较高，而血清瘦素水平与BMI和体脂比例呈正相关。因此，PCOS患者血清瘦素水平升高。瘦素可以显著地下调子宫内膜容受性的标志性分子整合素β３的表达。另外，瘦素可抑制人子宫内膜钠通道（ENaC）的表达，从而降低子宫内膜容受性。

因此，PCOS主要是通过以上三个方面来影响子宫内膜容受性，降低胚胎种植率，以及临床妊娠率，导致患者不孕症的发生。

Q

妇产医典：改善PCOS子宫内膜容受性的方法有哪些？

张阳阳医生：针对于影响子宫内膜容受性的因素，临床上现在采用控制体重、二甲双胍、GnRHa降调节人工周期、生长激素（GH）以及中药等方法，可以在一定程度上改善PCOS患者的子宫内膜容受性，提高着床率，但目前临床工作中尚未得出合理规范的治疗子宫内膜低容受性的方法。

1、控制体重

生活方式干预是多囊卵巢综合征患者的一线治疗方案。对于肥胖型PCOS患者来说，应以减重为目标，采用“饮食＋运动＋认知行为”的生活方式干预，可使PCOS的女性体重降低、IR及高雄激素血症得到改善，降低血清瘦素水平，从而使排卵功能恢复，并改善子宫内膜容受性。而对于非肥胖型PCOS患者来说，生活方式干预的目标主要是防止体重增加。

2、二甲双胍

针对于高胰岛素血症及胰岛素抵抗，临床上最常用、最安全的胰岛素增敏剂是二甲双胍。二甲双胍能有效改善胰岛素敏感性，降低体内胰岛素的水平。因此二甲双胍对PCOS患者的排卵率、子宫内膜容受性均有明显的优化作用。常用于PCOS患者诱导排卵过程中，也用于PCOS患者促排卵前的预处理。

3、GnRH-a

GnRH由下丘脑分泌，调节促性腺激素的合成与释放，后者可促进类固醇激素的产生及配子形成。GnRH-a可有效抑制垂体并控制卵巢周期，可使胚胎与子宫内膜发育同步。研究表明，GnRH-a可以通过升高子宫内膜容受性分子生物学标记物、降低LH水平以及增加胞饮突数量等机制来改善子宫内膜容受性。

4、GH

GH是垂体前叶分泌的一种重要的肽类激素。人的子宫内膜存在GH受体，它对子宫内膜的增殖、分化、代谢及胚胎的种植均有重要作用。GH作用于子宫内膜的GH受体，改善子宫内膜局部血液循环，增强雌、孕激素受体敏感性，协调着床因子间相互关系，可改善内膜白血病抑制因子（LIF）、整合素α和β3及基质金属蛋白酶9（MMP-9）的表达，使胚胎易粘附于内膜，从而提高胚胎种植率。

5、中药

目前中药在改善PCOS患者子宫内膜发育不良的治疗方面，多以补肾、温肾、活血化瘀为主要治疗，综合进行调理。运用益肾调冲、理气导痰、消脂通络法之助孕汤，改善子宫内膜血供和氧供并改善胰岛素抵抗等，从而改善子宫内膜容受性。

胚胎植入是一个受多种因素精确调节的复杂过程。有关预测PCOS患者子宫内膜容受性及其作用机制的研究很多，但至今仍无统一标准。提高子宫内膜容受性的方法尚缺乏高质量的大样本随机研究，且由于作用机制不同，这些方法的适用范围也并不相同。因此，临床工作中亟需可行的、有效的标志物来评价子宫内膜容受性，并应用相应的治疗方案来改善子宫内膜容受性，以提高PCOS不孕患者的临床妊娠率。

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