编者按：近日，第八届山东产科论坛大会在线上召开，本次会议涵盖诸多产科热点话题，其中有“复发性流产与早产”相关板块，抗磷脂综合征是导致复发性流产的原因之一。妇产医典就抗磷脂综合征的相关问题，采访了本次大会的主席山东省妇幼保健院院长王谢桐教授，王教授从抗磷脂综合征的诊断、备孕、妊娠期间的管理等方面展开了陈述。

妇产医典：抗磷脂综合征的诊断标准是什么？

王谢桐教授：复发性流产与抗磷脂综合征，关系是非常密切的，在复发性流产的病因中循证医学证据比较充足的，就是抗磷脂综合征。但是，对于抗磷脂综合征目前存在过度的诊断，也有认识不足的问题。我们在2020年写了抗磷脂综合征的专家共识，在许多会议上宣讲，也根据临床工作中的具体实践进行过多次讨论，所以抗磷脂综合征不要过度地去诊断。

目前有些医院复发性流产几乎都被诊断为抗磷脂综合征，多是因为没有按照标准检测抗磷脂抗体。抗磷脂抗体在临床上诊断标准是狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体。此外，目前在临床上还有十几种抗体，如：抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗磷脂酰丝氨酸抗体、抗β2GPⅠ抗体与抗凝血酶原抗体和抗蛋白S抗体、抗波形蛋白抗体、抗膜联蛋白A2抗体等。每一种抗体检测有一定概率存为假阳性，如果检测十几至二十种抗体，每一种抗体又有IgA，IgG、IgM这3个指标，且每个指标都存在假阳性可能性，所以检查的项目越多出现假阳性的概率越大，被误诊断为抗磷脂综合征的可能性也随之增加。不能够正确诊断，也无法按照准确方向去治疗，所以关于抗磷脂综合征的诊断，建议按照我们的共识的标准去进行。

抗磷脂综合征这个名词，最早在1986年由英国的Hughes教授提出，1999年在日本札幌提出了国际分类标准，2006年在澳大利亚悉尼又对分类标准进行了更新。从2006年的标准到现在没有变化，此标准为分类标准多用于临床研究，为了让人群达到同质化，因此标准制定得较为严格。此分类共有两个方面：

1、临床表现

（1）血栓形成的表现，主要是内科的问题。

（2）产科临床表现为：①3次以上的10周以内的不明原因流产；②早发子痫前期；③1次以上10周以上的死胎；④胎盘功能不良：a羊水过少；b胎儿过小;c胎儿生长受限;d脐动脉血流的舒张期断流或是逆波以及胎心监护的异常。这是标准的抗磷脂综合征临床表现，以及这些表现无法用其他原因解释。

2、实验室检查

实验室检查标准3个，狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体。3个指标检查间隔为2次，间隔周期为12周，两次检查结果都是阳性后确诊抗磷脂综合征。

阳性的标准：2006年的标准采取ELISA的方法检测，抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体要达到40GPL或40MPL，或是大于第99的百分位。由于ELISA检测方法受到各种操作的影响通量也低，目前多采用化学发光方法，此方法采用第99的百分位，通量也更高。所以，我们在临床上应该建立自己的第99百分位标准。

3、非典型的产科抗磷脂综合征

（1）诊断间隔时间不足

临床还会常见一些患者，不能够完全达到标准，如实验室检查结果，2次阳性但间隔周期不到12周。临床进行复发性流产诊治，许多患者会觉得12周后明确诊断再治疗，等待时间过长不能接受，此时一个月甚至更短的时间两次阳性，没有达到诊断标准。

（2）未达到第99百分位

另外一个，就是没达到第99百分位，第95百分位算不算阳性？这种称为滴度阳性。在实验室检查中，间隔时间不足或是低滴度阳性。在临床表现中，2次流产或3次不连续流产，有胎盘早剥、晚发的子痫前期等，这些不是抗磷脂综合征的典型临床表现，所以提出了非典型产科抗磷脂综合征的概念。

非典型产科抗磷脂综合征采用低分子肝素和小剂量阿司匹林治疗后，能够改善妊娠结局。所以，标准的实验室检查和非标准的临床表现，或是标准的临床表现加上非标准的实验室检查，通常被称为非典型或非标准的产科抗磷脂综合征。

无论是典型的还是非典型的抗磷脂综合征，标准治疗都是小剂量阿司匹林加上低分子肝素。临床约有20%的患者用了小剂量阿司匹林或低分子肝素进行治疗后，没有改善妊娠结局，我们称为难治性的产科抗磷脂综合征。此类患者再次妊娠时，需要增加药物，可能需要添加羟氯喹或强的松，有的需要增加低分子肝素的剂量。所以产科抗磷脂综合征，虽然有规范有共识进行诊治建议，但也是根据患者的具体情况进行个体化的处理，在临床上病人的情况是各种各样的，所以临床诊疗一定要结合共识、经验及患者的具体要求，三者结合才能够让患者满意、结局更好。

妇产医典：抗磷脂综合征患者如何备孕？

王谢桐教授：许多抗磷脂综合征患者在孕前都得到了诊断，抗磷脂综合征不仅与复发性流产有关系，还涵盖相当多的产科不良结局如：子痫前期、HELLP综合征、死胎、胎儿生长受限、羊水过少，以及胎心监护不正常（脐动脉血流异常）。所以，抗磷脂综合征不仅是复发性流产的问题，流产的问题解决后还会出现胎盘功能不良、子痫前期等。抗磷脂综合征还有一些非典型的内科表现：如溶血性贫血、血小板减少、网状青斑、瓣膜病变等，有时症状会比较严重，比产科相关问题对母亲的威胁要大。有时没有症状的抗磷脂综合征可能是诊断的不准确，所以产科抗磷脂综合征的诊断和处理，需要有经验的产科医生和有经验的风湿免疫科医生共同管理。典型抗磷脂综合征容易造成不良妊娠结局、血栓的形成及血小板减少、溶血性贫血等问题，因此需要临床上多给予关注。

抗磷脂综合征有许多内科表现，所以在患者准备妊娠前不要只找产科医生诊治，需要风湿免疫科医生与产科医生一同评估，来判断是否可以妊娠。在妊娠前需根据患者具体情况，至少提前一个月服用阿司匹林100mgqd。如果患者有这些情况：难治性的抗磷脂综合征、抗体的滴度比较高、三个抗体都阳性，或合并有其他自身免疫性疾病，此时可能需加用羟氯喹。羟氯喹的剂量是一天吃0.2到0.4，实羟氯喹有降低抗体的作用，但服用时间太短达不到效果，因此妊娠前三个月就要开始服用。如果患者合并有其他自身免疫性疾病，或者抗体很高，可能需要添加上强的松。在患者备孕前，除一般的常规的检查处理以外，对于药物的应用以及抗磷脂综合征疾病的评估也需注意。

妇产医典：抗磷脂综合征患者妊娠期间如何处理？终止妊娠时机大概是什么时候？

王谢桐教授：

1、根据情况采用低分子肝素

妊娠后抗磷脂综合征需加低分子肝素，低分子肝素的剂量根据患者具体情况来定，分为预防剂量、中等剂量、治疗剂量。预防剂量为每天4000IU，中等剂量为每12小时4000IU，治疗剂量根据每公斤体重1mgq12h，那么1mg是多少低分子肝素单位？1mg即100IU，400IU即40mg低分子肝素，像依诺肝素4000IU即40mg4000IU。这个单位是什么？叫活化十因子单位，就是说4000IU，肝素那就是4000活化十因子。

如果患者是低风险孕妇，也没有内科合并症，不是继发的抗磷脂综合征，采用预防剂量即可，多数患者采取预防剂量即可。如果患者的抗体的效价比较高，阳性种类较多，如三个抗体都是阳性、狼疮抗凝物阳性，可考虑用中等剂量或预防剂量。因为抗磷脂综合征发生血栓的可能性比较大，有血栓病史或现在有血栓的患者，则需要使用治疗剂量，具体用量根据患者血栓情况来定。如果患者合并自身免疫疾病，如红斑狼疮患者，肝素的应用就是根据其抗体的情况来定，羟氯喹及强的松的应用也应根据患者的内科的情况来做进一步的处理。

2、重视血小板减少

妊娠后，抗磷脂综合征易出现血小板减少，使用低分子肝素很少会引起血小板减少，但也需要重视。抗磷脂综合征妊娠期出现血小板减少，可能是抗磷脂综合征的表现，从而造成的血小板的消耗，临床医生需加以重视。当血小板低时，则不能使用肝素和阿司匹林，而这两种药物又是抗磷脂综合征的标准化的治疗，这时候怎么办？此时可以加一些免疫抑制剂，如强的松或环孢素，或者他克莫司等，血小板上升后再进行治疗。

3、肝素过敏应对策略

患者对肝素过敏或是有其他的情况不能够用低分子肝素，此时可考虑磺达肝癸钠，临床一般使用肝素的分子量是4000到5000Dalton，磺达肝癸钠的分子量是1800，它不会导致血小板的减少，过敏的反应也比较少。但在妊娠期应用的安全性还缺乏更多的数据，所以不能将磺达肝癸钠作为抗磷脂综合征的一线治疗，在不能用低分子肝素的时候，再考虑用磺达肝癸钠。

另外需在妊娠期加强监测，抗磷脂综合征患者胎盘功能不良的风险会明显的增加。我在门诊上遇到比较典型的患者，分娩后新生儿体重较轻，大多在五斤、两千五百克三千克左右。这说明什么？说明患者胎盘功能不是非常好，这类患者需加强孕期监测及胎儿生长发育的情况。胎儿生长发育除了各项参数外，还需加强监测脐动脉血流、羊水量等，到患者妊娠三十周后需做胎心监护，目前采取远程胎监等监测方法，能够尽量地保障母儿安全。

关于终止妊娠的时机，抗磷脂综合征的终止妊娠的方式，主要是分娩方式。抗磷脂综合征本身不是剖宫产指征，需根据患者出现产科指征去处理。关于终止妊娠的时机，如果没有其他并发症，一般在38周到39周分娩，如果出现了胎盘功能不良、子痫前期、HELLP综合征，需按照产科的指征去终止妊娠。