编者按

胎膜早破是围产儿病率及死亡的主要原因；根据发生的时间可分为未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofthemembranes，PPＲOM)和足月胎膜早破(termrprematureuptureofthemembranes，TPＲOM)。PＲOM作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。今天我们分享一篇来自山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）刘宗花教授授课视频整理的文章，本文结合指南对胎膜早破的高危因素、诊断、并发症等方面展开了陈述。

胎膜早破会增加母体、胎儿及新生儿患病风险，但其最佳的治疗以及诊断方法有待深入研究。对其管理主要取决于孕妇孕周、权衡何时去终止妊娠，以及期待治疗的相关风险，因此胎膜早破应引起重视。

2020年美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）发布了“胎膜早破临床实践指南（2020）”，是在2018年版本指南基础上的完善补充，主要更新了以下方面：PROM的诊断、足月PROM的期待疗法、妊娠34～36+6周PPROM孕妇分娩时机。

一、定义：临产前胎膜自然破裂称胎膜早破

可分为两种情况，具体如下：

1.如果妊娠已达到37周，称之为足月胎膜早破。

2.如果妊娠未达到37周，称之为未足月胎膜早破（PPROM）（40%-50%早产的主要原因之一）。

足月单胎发生率为8%，单胎PPROM发生率为2-4%，双胎PPROM发生率为7-20%。

二、病因

（一）主要病因

1.足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有关。

2.未足月PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致（反复发生未足月PROM与胎膜本身的发育异常有关，如基质金属蛋白酶、MAPK信号通路异常导致胎膜结构发育异常）。

（二）高危因素

1.母体因素

①反复阴道流血；②阴道炎；③长期应用糖皮质激素；④腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）；⑤吸烟、滥用药物；⑥营养不良、BMI低；⑦前次妊娠发生早产或PPROM史；⑧妊娠晚期性生活频繁等。

2.子宫及胎盘因素

①子宫解剖异常：子宫畸形；②胎盘早剥；③子宫颈机能不全；④子宫颈环扎术后（独立的高风险因素）；⑤子宫颈锥切术后；⑥子宫颈缩短；⑦先兆早产；⑧子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）；⑨头盆不称、胎位异常（臀位、横位）；⑩绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。

三、诊断

（一）症状（病史）：

孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润。

（二）体征：

腹压增加阴道流液量增多。

（三）体检：

窥阴器检查见混有胎脂的羊水自宫颈口流出即可诊断。消毒的窥器进行检查！（指南解读：宫颈指检并不比窥器检查准确，且感染风险增加故应尽量避免，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩。窥器检查对宫颈病变或脐带脱垂的诊断有帮助，同时可评估宫颈的扩张和颈管消失程度，并采集宫颈分泌物用于病原体培养。）

（四）症状体征不明显时，阴道检查：

触不到前羊膜囊，上推胎先露可见液体自阴道流出，可见胎脂、胎粪。

（五）辅助检查：

1.阴道酸碱度测定：pH≥6.5（正常阴道液pH值为4.5~6，指南更新阴道分泌物的正常pH值为3.8-4.5，羊水pH值为7.1-7.3）。如果后穹窿有液池，且试纸变蓝可明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎症、血液、肥皂、黏液、尿液、精液或防腐剂均可造成pH试纸假阳性，敏感性90%，假阳性率17%。

2.阴道液涂片检查：阴道后穹窿积液见羊齿状结晶精液和宫颈黏液可造成假阳性。敏感度51-98%，假阳性率为6%。通常在上述检查不能确定PR0M时使用。

3.生化指标检测：胰岛素样生长因子结合蛋白－1(IGFBP-1)、可溶性细胞黏附分子－1(sICAM-1)、胎盘a微球蛋白－1(PAMG-1)，但在有规律宫缩且胎膜完整者中高达19-30%假阳性率，主要用于难确诊且无规律宫缩的可疑PR0M者。

ACOG指南(2020)提出：胎儿纤连蛋白是一种对胎膜破膜敏感但不具特异性的检查，阴性提示胎膜完整，但阳性不能诊断PROM(22-35周之间)。

4.超声检查：如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液病史，在排除其他原因导致羊水过少前提下，应高度怀疑PROM。

但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断！单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断，并密切观察和监测。

如糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高；某些药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快，如β受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快；产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等。

四、胎膜早破的并发症

足月PROM常常是即将临产的先兆，50%孕妇在胎膜早破后12小时内自行临产，20%在24-72小时内临产，5%在72小时内仍不能临产。其主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。

未足月PROM有15%～25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。最主要的并发症是早产（新生儿并发症：新生儿呼吸窘迫综合征RDS、脑室内出血IVH、坏死性小肠结肠炎NEC和败血症等）。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。其他并发症：胎儿窘迫、胎盘早剥。

（一）预防和监测绒毛膜羊膜炎

绒毛膜羊膜炎是PROM的常见并发症，互为因果。绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局，应注意识别和预防。破膜时间越长，绒毛羊膜炎的风险越大。

1.急性临床性绒毛膜羊膜炎主要表现：

①孕妇体温升高（体温≥38°C）；

②脉搏增快（≥100次/min）；

③胎心率增快（胎心率基线≥160次/min）；

④子宫呈激惹状态，宫底有压痛；

⑤阴道分泌物异味；

⑥母体外周血白细胞计数升高（N15X109/L或核左移）。

孕妇体温升高（≥38℃）的同时伴有上述2个或以上的症状或体征，可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎。

2.绒毛膜羊膜炎的监测：

①每4-8小时监测孕妇的体温、脉搏；

②按常规和个体情况进行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护；

③严密观察羊水性状、子宫有无压痛等征象，及早发现和处理；

④在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查。

3.绒毛膜羊膜炎的处理：

①临床诊断或可疑时，及时应用抗生素；

②确诊时，尽快终止妊娠：不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产；

③有条件者行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养；

④胎盘、胎膜送病理检查（有典型临床症状无病理支持，并不能否认宫内感染）；

⑤新生儿按高危儿处理。

（二）预防B族溶血性链球菌上行性感染

1.PROM是B族溶血性链球菌(groupBstreptococcus，GBS)上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。

2.GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗，若未行GBS培养，足月PROM破膜时间≥18小时或孕妇体温≥38℃也应考虑启动抗生素的治疗。

3.对PPROM孕妇有条件者（不管多少周）建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。

青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。

预防GBS感染的抗生素用法：

①青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注，然后240万单位/4小时直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩。

②对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩。

③对头头孢菌素类过敏者则用红霉素500mg，每6小时1次静脉滴注；或克林霉素900mg静脉滴注，每8小时1次。

五、胎膜早破的处理

（一）足月胎膜早破的处理：宜适时引产

足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、脐带脱垂、母体合并症等。随着破膜时间的延长，宫内感染的风险显著增加。

无明确剖宫产指征，破膜后2-12小时内积极引产可显著缩短破膜至分娩的时间，并显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率。

良好规律的宫缩引产至少12-18小时如仍存在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。拒绝引产者充分告知期待治疗可能增加母儿感染风险。

ACOG指南(2020)如下：

对于37周或以上的PROM孕妇，如果就诊时没有发生自发临产且无引产禁忌症，则推荐进行引产，尽管进行短期的期待管理可能是合理的。

近80%和90%孕妇分别在12小时/24小时内可开始自发分娩，因此只要临床和胎儿情况良好，并且充分告知其PROM延长的风险以及现有数据的局限性，进行12-24小时的期待管理是合理的选择。

GBS阳性患者立即引产，而不期待管理，但不应推迟GBS的抗生素预防治疗。

引产方式

缩宫素引产（宫颈条件成熟）；

前列腺素类制剂促宫颈成熟，但应注意预防感染（宫颈条件不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者）宫缩过频或胎儿窘迫征象时应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂。

注：严格监测母胎情况！有明确剖宫产指征宜行剖宫产终止妊娠。

（二）未足月PROM的处理

一般推荐期待治疗，可按照孕周进行分类，具体如下

1.无生机的PPROM（＜24孕周）。

2.远离足月的PPROM（孕24-31+6周）：包括孕24-27+6周以及孕28-31+6周两个阶段。

3.近足月的PPROM（孕32-36+6周）：包括孕32-33+6周以及孕34-36+6周两个阶段。

• PPROM处理原则

1.全面评估孕妇与胎儿状况

①.核对孕周：月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据。

②.有无感染。

③.胎儿状况：大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫、有无胎儿畸形。

④.母体有无合并症：胎盘早剥等。

2.确定处理方案

依据孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿决定：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗。若终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征剖宫产。

①立即终止妊娠放弃胎儿：

a.＜24孕周：为无生机儿阶段，胎儿存活率极低、母胎感染风险大，引产为宜。

b.24~27+6周，我国仍采用≥28周才算进入围产期，可根据孕妇本人及家属意愿终止妊娠。

②期待保胎：

a.24-27+6周符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者：保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。羊水过少，羊水反大深度＜20mm宜考虑终止妊娠。

b.孕28-33+6周无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎情况。

③不宜继续妊娠，引产或剖宫产终止妊娠

a.孕34~36+6周，近足月，NR天S的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局。

对于孕34-34周+6由于有约5%以上的新生儿会发生NR天S，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一的意见，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告知延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。

b.无论任何孕周，明确诊断的绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠！

ACOG指南(2020)：

对于妊娠34-36+6周的PROM孕妇，无论期待治疗还是紧急分娩，都是一个合理的选择，但应当权衡对母体和新生儿的利益和风险，并且对患者进行明确的咨询。管理应通过共同的决策进行个体化，预期管理不应超过37周。

在这种情况下，不适合进行潜伏期抗生素治疗，不建议进行保胎治疗。

上图为按孕龄分期管理产前检查正常的PROM

六、期待保胎过程中的处理

（一）促胎肺成熟治疗

产前使用糖皮质激素促胎肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、新生儿脑室内出血(IVH)、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、不增加母儿感染风险。

应用指征：＜34周无期待保胎治疗禁忌证者，但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。

≥34周分娩的新生儿，仍有5%以上的NRDS发生率，鉴于我国当前围产学组制定早产指南，建议对34-34+6周PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。

药物具体用法：

1.地塞米松6mg，肌注，1次/12小时，共4次。

2.倍他米松12mg，肌注，24小时后重复1次，共2次。

3.首剂后，24-48小时内起效并能持续发挥作用至少7天。

4.即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。

5.孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32+6周，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。

6.注意糖尿病孕妇监测血糖。

ACOG指南（2020）如下：

妊娠24-33+6周孕妇推荐给予单个疗程糖皮质激素期待治疗，有7天早产风险的孕妇也可考虑最早23周进行治疗。小于34周、有7天内早产风险、上次给药后已有14天的孕妇，可考虑重复单个疗程的治疗。若出现需行糖皮质激素抢救治疗的临床指征，最早在前次给药后7天就可以再次给药。

对于有7天内早产风险的妊娠34-36+6周孕妇以及既往未使用过产前糖皮质激素但计划24小时至7天引产或分娩者，建议行单个疗程糖皮质激素治疗。

在诊断为临床绒毛膜羊膜炎的晚期早产妇女中，不适于使用产前糖皮质激素。此外，分娩不应延迟。

（二）抗生素的应用

PPROM的主要原因是感染，多数为亚临床感染，即使当时无感染，期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。

PPROM预防性使用抗生素价值是肯定的。

可延长PPROM的潜伏期；

2.减少绒毛膜羊膜炎的发生率；

2.降低破膜后48小时内和7天内的分娩率；

3.降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率。

ACOG推荐有循证医学证据的有效抗生素

1.用法

氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48小时，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5天。

2.具体方法

①氨苯青霉素2g联合红霉素250mg，静脉滴注，每6小时一次，持续48小时。

②阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg，口服，每8小时一次，连续5天。

青霉素过敏者，可单独口服红霉素10天。

避免使用氨苄青霉素+克拉维甲酸类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。

ACOG指南（2020）如下：

对于小于34周的未足月PROM妇女进行期待治疗时，推荐进行7天一疗程的潜伏期抗生素治疗，联合静脉注射氨苄西林和红霉素，以及口服阿莫西林和红霉素。

在红霉素不可用或不耐受时，可用阿奇霉素代替（单次口服阿奇霉素1g）。

（三）宫缩抑制剂的使用

宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关。如果是规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48小时，完成促胎肺成熟或及时转诊至有新生儿ICU的医院。若仍有规律宫缩，应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如明确感染或已经进入产程不宜继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局。

1.宫缩抑制剂的种类：

①β受体兴奋剂：盐酸利托君（β2肾上腺素能受体兴奋剂）

用于抑制宫缩的β2肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君，β肾上腺素能受体激动剂可与子宫平滑肌上受体结合，达到抑制宫缩效果，但同时也会兴奋心血管受体，使母胎心率增快、血糖升高、水钠潴留、血钾降低。荟萃分析显示，利托君可降低48小时内发生早产的37%、7天内发生早产的33%，但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死亡率。

用法：利托君起始剂量50-100μg/min静脉点滴，每10min可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48小时。

注意事项：若孕妇发生心悸，心率大于120次，胎心过快，可减慢速度并给予心电监护，如若不能缓解应更换药物。如心率≥140次/min或诉心前区疼痛则停止使用。

②前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛32周前短期使用（动脉导管提前关闭、羊水减少）

用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛。2020年昆士兰卫生组织（QL天）指南指出，由于吲哚美辛对胎儿及新生儿可能有不利影响，包括动脉导管早闭、胎儿血流改变、肾功受损、坏死性小肠炎等。

药物需在28孕周前，且其他宫缩抑制剂无效或存在禁忌时使用。使用时需密切监测胎儿状态。我国2014年早产指南推荐32孕周前使用，起始剂量50-100mg经阴道或直肠给药，或口服，之后25mg/6小时，持续48小时。

禁忌证包括：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。

③钙离子拮抗剂：硝苯地平

剂量及用法：起始剂量20mg口服，若30min后宫缩持续存在，再次口服20mg；可再次观察30min，若宫缩仍不明显缓解，仍可给予20mg口服。持续剂量：若血压稳定，硝苯地平20mg/6小时，持续48小时，最大剂量160mg/天。

服药中注意观察血压，防止血压过低。

④缩宫素受体拮抗剂：阿托西班

是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，作用机制是竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫
素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。

用法用量：

用法：

首次剂量：0.9ml6.75mg（一支）加生理盐水至10ml静推大于1min；

维持量：5ml37.5mg（一支）加生理盐水45ml静脉泵入，前3小时，24ml/小时，3小时后8ml/小时：一疗程使用八支阿托西班。

注意事项：使用孕周范围24周≤使用周数＜34周，副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。

⑤硫酸镁：小于32周的孕妇，保护胎儿神经系统

循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险（95%CI为0.55~0.91），而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。但2014年美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的A类降为D类；但ACOG及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、<32孕周的早产应用硫酸镁。硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉滴注，30min滴完，然后以1g/小时维持至分娩。

注意事项：a.检查膝反射存在；b.记录尿量，每日尿量＞600ml；c.呼吸≥16次/分；d.备葡萄糖酸钙注射液解毒。

总体来说，PPRO的处理流程如图所示：

（四）分娩方式的选择

综合考虑：孕周、胎儿存活率、是否存在羊水过少、绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等。

1.无明确剖宫产指征者，建议阴道试产。密切监测胎心，放宽剖宫产指征；不必常规行会阴侧切术；不主张预防性产钳助产。

2.剖宫产。有剖宫产指征者；臀位可首选剖宫产，但也要根据孕周、当地医疗条件权衡；分娩时做好新生儿复苏准备；胎盘、胎膜病理检查；可疑或明确绒毛膜羊膜炎患者，可行羊膜腔或新生儿耳拭子检查。

七、其他问题

（一）什么是羊水过少？

羊水指数小于5cm或羊水最大平面垂直深度＜2cm为羊水过少，适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件。

孕26周前羊水过少危害：胎儿肺发育不良、胎儿变形、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫。不推荐羊膜腔灌注，不能改善妊娠结局。

密切监测有无绒毛膜羊膜炎，有无胎儿窘迫，适时终止妊娠。

（二）胎膜早破发生后能否在家中保胎？

明确的PROM难以预测病情变化，不宜在家安胎。

如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查。

ACOG指南(2020)指出：未足月胎膜早破，由于潜伏期很短，感染可能突然发生，胎儿脐带受压的风险增加，因此建议在胎儿达到存活胎龄(各国不同)后，对孕妇及胎儿进行住院监护。

（三）子宫颈环扎术后PPROM，是否拆除环扎线？

子宫颈环扎术是PPROM的高危因素，发生率约38%，回顾性研究发现，如果保留环扎线可以显著延长孕周48小时以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症的发生率。

1.如果是孕周＜24周：拆线，放弃胎儿。

2.如果是孕24-27+6周：依据个体情况，知情同意决定是否期待治疗，考虑拆线或保留，都应给予促胎肺成熟。

3.28-31+6周，在无禁忌症的前提下促胎肺成熟治疗完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留。

4.对于≥32孕周：一旦诊断PROM后应考虑拆线。

ACOG指南（2020）指出：

一些研究中，未足月PROM后暴露环扎与母体败血症、新生儿败血症、呼吸窘迫综合征和母体绒毛膜羊膜炎死亡率增加有关。

对于是否应该在未足月PROM后拆除宫颈环扎线，不能给出一个明确的建议，因此拆除或保留都是合理的。

未足月PROM后保留环扎线，不建议进行超过7天的长期抗生素预防。

（四）未足月PROM合并单纯疱疹病毒感染或人类免疫缺陷病毒感染的最佳管理是什么？

新生儿HSV（单纯疱疹病毒）感染通常来自分娩时的母婴传播，由于在妊娠晚期感染生殖器疱疹病毒而在分娩时出现亚临床脱落的患者，在分娩时发生垂直传播的风险在30%-50%之间，相比之下，在分娩时出现症状性疱疹病毒再激活的妇女只有3%的垂直传播风险。

所有患者均接受阿昔洛韦治疗，若分娩时出现病变，则进行剖宫产。尚无垂直传播的病例报告。

1.对于合并复发性活动性感染的PROM妇女，建议在妊娠34周之间进行期待管理。选择期待管理时应开始抗病毒治疗，并根据临床需要提供皮质类固醇、抗生素和用于神经保护的硫酸镁。

若在临产时出现活动性病变或前驱症状或者有分娩指征，建议行剖宫产。

2.对于HSV感染史，分娩时没有活动性生殖器病灶或前驱症状的妇女，不推荐进行剖宫产。但是需要根据孕妇的意愿决定。

3.对于合并HIV感染的未足月PROM患者的管理应考虑包括胎龄、当前的抗逆转录病毒治疗方案和病毒载量在内的个性化因素。对于正在接受抗逆转录病毒药物治疗的极早期妊娠患者，如果病毒载量较低，先进行一段时间的期待管理可能是适当的做法。

无论是哪种情况，对患者的管理都应咨询具有妊娠期HIV感染管理专业知识的医生。此外，应遵循标准的产前和产后治疗指南，并应与患者充分讨论管理选择。

（五）羊膜腔穿刺术后发生PROM的结局是什么？

经过适当的咨询，遗传性羊膜穿刺术后发生近存活期PROM的患者通常接受门诊管理。叮嘱患者警惕绒毛膜羊膜炎和流产症状。建议定期进行超声随访以评估羊水量。

有未足月PROM史的患者后续妊娠应如何管理？

有未足月PROM病史的患者出现复发性PROM和早产的风险升高，当患者有提示这些并发症病史时，应详细记录病史和产科史。对于有早产史的妇女，应告知妊娠间隔不足6个月，可能会对随后的妊娠结局产生不同的负面影响。

有自发性早产病史（胎膜完整临产或未足月PROM）单胎妊娠妇女应根据临床指征补充孕酮，以减少复发性自发性早产风险。

本次为单胎妊娠，有小于34周早产史，妊娠24周前短宫颈（小于25mm），可行环扎术。

八、总结

以上是胎膜早破孕产期的管理。

首先从其诊断上来说，主要依靠病史以及体格检查；

其次，如已确诊，对其管理分为足月以及未足月两种情况，对于足月，建议引产，尽量较少绒毛膜羊膜炎的发生率。对于未足月胎膜早破的孕妇，如＜34周、没有母胎禁忌的，推荐期待治疗；34-36周的孕妇，如发生胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、羊水量过少等，建议立即终止妊娠。

如果符合期待治疗，需要注意促胎肺成熟、抗生素的应用、绒毛膜羊膜炎的监测、宫缩抑制剂的选择以及其并发症。

本文由妇产医典整理自自山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）刘宗花教授在应孕而生|千佛山医院产科系列公开课上的授课视频，经刘宗花教授确认后发布，如需转载请联系我们。

专家简介

刘宗花

山东省第一医科大学第一附属医院副主任医师，硕士研究生导师

山东大学妇产科学博士

美国洛杉矶郡医院，洛杉矶儿童医院访问学者

2017年山东省生育全程服务技能竞赛特等奖获得者

富民兴鲁劳动奖章获得者

山东省医学会计划生育分会副主任委员

山东省医师学会围产医学分会委员

山东省医师协会女性盆底疾病防治医师分会委员

专业擅长：孕产期保健；优生优育遗传咨询；复发性流产、先兆早产的诊治；产科危重症的处理

主持并参与多项省、市级课题，获得科技进步奖二等奖一项，发表SCI论文3篇，主编著作1部

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