编者按：近日“第十届北大医学妇产国际论坛暨母胎医学研究新进展”会议在线上召开，妇产医典对本次会议进行了全程直播。本次会议的母胎医学分会场，有众多专家进行了精彩纷呈的学术演讲，我们针对胎盘植入性疾病相关问题，采访了北京大学第一医院杨慧霞教授。杨教授针对胎盘植入性疾病如何诊断、术前分级标准以及子宫保留问题进行了回答。

妇产医典：将胎盘异常侵入肌层这类疾病规范化命名为“胎盘植入性疾病”，对临床诊治有什么积极意义？

杨慧霞教授：关于胎盘植入性疾病，无论国内国外，长期以来大家对它规范化命名还是存在着一些争议。自从2018年国际妇产科联盟提出，将不同程度侵入子宫肌层的胎盘异常附着，称之为“胎盘植入性疾病”，也是为了国内外学者进行该疾病的规范化诊断。用同样的标准进行诊断以后，临床采取不同的方法，效果评价将会有统一的标准。

如果胎盘植入性疾病包括粘连型，只是单纯胎盘附着于肌层表面，并没有侵入到子宫的肌层深部，这属于比较轻的胎盘植入性疾病，在分娩时出血也会比较少。而对于胎盘已经异常侵及入肌层，根据侵及的厚度，如部分肌层的侵入，我们称之为植入性胎盘植入。如果胎盘已经贯穿全肌层达到子宫的浆膜甚至穿透，称之为穿透性胎盘植入。从这样的定义来看，虽然都属于胎盘植入性疾病，但病情程度会有很大的差别，手术的难易程度、出血量也都会有不同。在评价一个手术方法的效果时，一定要将本疾病的严重程度、类型，能够准确地给予判定，才能够更好地去比较不同干预策略的效果。

所以，近些年关于胎盘植入性疾病，我们是希望业内能够达成一致。在这里尤其强调，胎盘附着于上一次剖腹产瘢痕部位，如果胎盘是前置，又附着于剖腹产瘢痕部位，我们原来称之为“凶险性前置胎盘”，在国内大家也经常使用此名词概念。但随着时间推移以及超声诊断水平的提高，发现即使胎盘为前置，而且附着于上一次剖腹产瘢痕部。假如不伴有异常的肌层侵入，只是附着在瘢痕部，也不一定构成严重的出血等产科并发症。现在也强调对单纯附着于瘢痕部的前置胎盘，也要注意识别有没有植入，而不要都笼统称之为凶险性前置胎盘。同时伴发植入或者是不伴发植入，危害性存在着很大的差别，包括出血量、需要的输血量以及是否可以保留子宫都有很大的不同。所以，在去年（2021年）的时候，国内产科从事胎盘植入性疾病的一些专家一起呼吁要进行规范化的命名，诊断能够达成一致对于临床疾病的处理也会起到很重要的作用。

妇产医典：胎盘植入性疾病如何诊断？

杨慧霞教授：关于胎盘植入性疾病，目前国内外分级有基于超声及手术时、手术后的病理分级，即超声分级以及手术中所见的临床分级和病理分级，以往将手术后病理分级作为诊断胎盘植入性疾病的金标准。植入是指的胎盘绒毛组织侵及到子宫肌层，因此是否有绒毛组织细胞侵入到肌层，通过病理诊断最精准。但随着临床对该疾病处理水平的提高，尤其是在国内很多中心遇到这类胎盘植入性疾病的病人，不再进行手术切除子宫。子宫保留后临床医生很难取材，也不能精确地反映胎盘植入的程度，所以对于没有进行子宫切除的这类胎盘植入性疾病患者，病理只能作为一个参考。但是在孕期，为了了解胎盘植入性疾病的严重程度，以决定患者的手术方案及是否进行手术前的介入等，就需要在孕期给患者进行相对精确的诊断。

1、一般情况采取产科超声检查

胎盘植入性疾病患者孕期精确的诊断包括超声及必要时的MRI检查。对具有胎盘植入性疾病高危的人群，如多次宫腔内操作或有剖腹产史，尤其多次剖腹产史，这些都属于会发生胎盘植入性疾病的高风险人群。对这些患者为了及时发现是否有胎盘植入，借助于产科超声检查就可以，尤其是在早孕期有剖腹产史这类瘢痕子宫，通过B超检查看胎囊附着是否接近于瘢痕部位，有没有瘢痕部妊娠。如果发现瘢痕部妊娠，建议及早地进行终止妊娠，否则发展形成植入的风险很高。对于早孕期没有做B超评估或者是没有发现瘢痕部妊娠的这类孕妇，在妊娠中期做排畸彩超时，除了仔细观察胎儿的发育情况，也应注意胎盘附着部位、胎盘附着程度等，来进行胎盘植入性疾病的诊断。

2、必要时可使用MRI检查

对于可疑有胎盘植入性疾病的这类的孕妇，要通过超声评估其严重程度，继续妊娠是否有随时发生子宫破裂的风险等。对于有些胎盘附着在子宫后壁或是侧壁的患者，尤其有些孕妇比较胖，B超不能很好全面暴露胎盘附着情况，以及不能很好判定胎盘植入程度时也可以借助于MRI检查。所以，MRI并不是用于筛查及诊断胎盘植入性疾病必要的一个手段，但对于像刚才说的一些特殊的案例可以借助于MRI。

3、要有胎盘地貌图的概念

还要特别强调，同样一个患者，其胎盘不同附着部位可能会存在不同程度的植入，甚至有的部位没有植入是正常附着，而在某些部位会有严重的胎盘异常侵及。所以，在新的国际指南中特别强调，如果怀疑有胎盘植入，一定要全面地看胎盘附着的部位和肌层的关系，也就是所谓胎盘地貌图的概念。不能看到某一个部位没有植入就将诊断否定了，看到某一个部位有植入，那么其他部位的植入程度是否还有更严重情况，就需要在孕期B超检测时，全面地描述胎盘附着情况及侵入肌层的程度。所以，孕期超声在胎盘植入性疾病诊断中起了重要的作用。

4、PAS临床分级

如果做剖腹产手术中，我们术者也需仔细探查了解胎盘附着的情形，来进行胎盘植入性疾病临床诊断。临床诊断也根据情况来进行分级，单纯的粘连，称为PAS1级，症状比较轻。如果已经侵及到肌层，称为胎盘植入性疾病PAS2级。如果已经穿透达到浆膜层称为3级，3级又根据侵及的范围，分为abc，这是临床的分型。

5、PAS病理分级

胎盘植入性疾病比较严重，子宫切除后根据胎盘侵及肌层的深度，可进行详细的病理分级。

胎盘植入性疾病从孕期的超声检查必要时MRI检查，来进行产前分级。术中可以进行更为仔细客观的临床分级。这样一些详细的分级，对于将来评价每一种手术的效果都有很大的帮助，如果分级不同，手术的出血量、手术方法及效果，比较起来就缺乏客观性。

妇产医典：针对PAS术前分级标准，来简单介绍一下处理措施。

杨慧霞教授：胎盘植入性疾病，它的疾病程度会存在很大的差别。孕期即分娩结束前，需仔细依据B超分级来给病人制定恰当的处置方案。

1、必要时转诊上级医院

如果根据B超检查考虑患者胎盘植入比较严重，已经穿透达到浆膜层，甚至已经累及周围的器官，如侵及到膀胱甚至经侵及到宫旁组织，有的患者已经侵及到宫颈等，这类属于比较严重的胎盘植入性患者，一般建议将这类患者转诊到上级医院。

2、根据患者情况进行术前预案

对于严重的胎盘穿透性植入患者，通常会根据术前超声、MRI进行综合的判定，必要的时候要进行术前腹主动脉球囊放置，使得手术中在发生出血时，通过腹主动脉球囊的充盈，起到一定血流阻断的效果。因为腹主动脉球囊放置也有一些并发症，如增加血栓性疾病的风险，同时在进行球囊充盈的时候，压力过大，甚至可能会导致血管内膜的损伤等一系列严重并发症。所以，这类介入手术一定要根据患者植入的严重程度进行选择。

同时，也根据术前患者孕期的超声提示，要事先做预案如是否进行子宫切除，同时根据疾病程度决定患者的配血等情况。术前也会根据疾病的严重程度，进行一些多学科的讨论。

3、B超评估的客观标准

B超的疾病评估，用什么样的客观标准？

（1）基于超声影像学进行评分，如胎盘内有没有无回声区是否有扩张的血窦，以及子宫和膀胱之间是否大量的穿透血管，也称之为桥血管。

(2)胎盘附着处，子宫肌层的厚薄。

(3)绒毛是否穿透浆膜达到胎盘，是否有宫旁的侵及，宫颈有没有侵及，分别给予评分。之后再结合患者的手术史、年龄、宫腔操作情况做综合的评分。

我们课题组结合临床的一些高风险因素及超声规范化的评分系统，针对胎盘植入性疾病自己制定的评分标准满分22分。如果该患者的评分已经达到14分时，属于比较严重的胎盘穿透性植入。如果胎盘植入已经侵及到宫颈，也提示病情较严重。这些患者如果需要，可能术前会进行腹主动脉球囊放置。

也有结合彩色多普勒这类进行胎盘植入性疾病分类评分，分为PAS1、2、3，如果属于胎盘植入性疾病3提示比较严重。

所以术前超声检查，必要时结合MRI的这类评分系统，对于判定疾病的程度，决定是否进行介入，同时预估是否切子宫都有很大的帮助，也可以根据这样的判定决定患者是否进行及时的转诊。

妇产医典：PAS患者在剖宫产手术过程中如何评估是否需要切除子宫？有强烈生育意愿的PAS患者如何保留子宫？

杨慧霞教授：

1、如何评估患者是否需要切子宫

患者有严重胎盘植入性疾病时，临床医生才可能会考虑进行子宫切除。胎盘严重植入患者，同时有多次剖腹产史、年龄较大、对于生育要求不太强烈等情况，可以考虑进行子宫切除。此决策与国外不同，国外指南认为子宫切除是胎盘植入性疾病的首选处置方法。经过多年国内医生在临床上的摸索，很多国内学者比较公认的是：在胎盘植入性疾病这类患者中，如果病情严重，即使切子宫，有时会需要输血，患者的出血量也相对较大。如果术前已经评估患者的病情程度比较严重，如已经侵及到宫旁和宫颈，且植入面积较大。假如保留子宫有困难时，除了预先采取一些介入的手段，也要做好切子宫的准备。如果已经决定切子宫，那么尽量胎儿娩出后，不要轻易动胎盘，以减少手取胎盘过程中的出血。大多数生育年龄女性比较年轻时，如果发生胎盘植入，临床医生决定有可能切子宫，但患者自己并不特别愿意，所以，这时还是要结合疾病程度。

2、保留子宫的综合策略

如果疾病程度还是有机会进行子宫保留，且患者保留子宫意愿强烈，我们会采取一些综合的手段。如术前进行腹主动脉球囊的放置。手术中会采取止血带进行辅助阻断子宫周围的血流。在血流阻断的情况下，手取胎盘动作轻柔，如遇到胎盘已经侵及到膀胱内，可以留少部分胎盘组织在局部。留少部分胎盘在局部有可能出血，因此需仔细的缝合止血。

我院从十多年前开始，在应用止血带辅助下，进行子宫下段环形缝合，对减少术中出血提高子宫保留率起到很重要的作用。遇到胎盘附着在子宫瘢痕部位，面积比较大，局部残存的肌层组织比较薄的情况，我们也可以采取子宫下段部分切除，包括附着在下段的胎盘组织一同切除后，再进行子宫前壁的再造，对于提高子宫保留率也起到一定的作用。

在胎盘植入性疾病患者的手术中，采取血流阻断情形下，尽量将胎盘手取完整，同时采取子宫下段环形缝合，局部进行压迫缝合止血能够减少局部出血。有些临床医生开展的子宫纵形螺旋式缝合宫颈的压缩式手术缝合方法，上述这些方法都起到减少局部出血，提高子宫的保留率的作用。

因为中国医生进行这方面手术量相对比较多，也积累了很多丰富的经验，和国外同行相比，我国子宫保留率是明显高于国外的。所以，这也是很多国际国内会议上，我们呼吁一定要将胎盘植入性疾病诊断标准统一化，这样在比较子宫保留率，及保留子宫是否出血相对较少，才有一个可比性和可交流性。

妇产医典：请分享一下“胎盘植入性疾病”在目前国内外相关治疗的最新进展。

杨慧霞教授：关于胎盘植入性疾病，近些年国内外学者都十分重视，包括最近几年各国都撰写了相关的指南。首先对这个疾病的认识，提出关于胎盘植入性疾病，是包括一组不同类型的植入性疾病。作为同一个患者，在胎盘不同的部位，植入程度可能都会存在着差异。这就要求我们在诊断方面要提升术前诊断水平，所以也结合超声的影像学，不断提出了孕期的诊断标准、分级分期等等。

在手术方面针对是否进行介入，也有很多研究，包括随机对照研究显示，如髂内动脉球囊的放置，对于减少术中出血及减少子宫切除方面都没有特别明显的效果。但腹主动脉动球囊的放置，在减少出血及需要输血方面都有很大的不同。

再者，就是关于胎盘植入性疾病分类方面，我刚才也已经提到，但更要重视的是关于胎盘植入性疾病发生机制，到底是因为胎盘附着部位子宫内膜受损引发的，还是附着在受损的子宫内膜处，绒毛组织的侵蚀力发生改变。另外针对不同胎盘植入性疾病，局部血管代偿性增生，发生这样严重的新生血管形成潜在的机制，都是需要大家进一步再进行探讨的。通过一些机制研究，将来进行临床转化，以减少该疾病对于母婴健康的危害，这是我们需要进行关注的，也是我们需要进行投入研究的一些内容。

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