编者按

近年来，随着我国生育年龄结构的改变，妊娠并发症和不良妊娠的发病率逐渐增加，产科医生的压力和挑战也随之增加。实施宫颈环扎术的目的在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能，使妊娠能够维持至足月或胎儿能够存活，是临床最常用于宫颈功能不全的、抗中期妊娠丢失和抗早产的手术方式。在“应孕而生千佛山医院产科系列公开课”上，王莉教授带来《紧急宫颈环扎术的临床管理》的讲解，让我们一起来学习吧！

宫颈环扎术分为预防性宫颈环扎术、应急性宫颈环扎术、紧急宫颈环扎术。我们知道预防性宫颈环扎术主要是针对有典型病史的患者，如有中期妊娠的流产史或早产史，应在12-14周进行环扎；应急性的宫颈环扎术，一般应用于B超提示内口有扩张或宫颈管有进行性缩短的患者；今天主要是讲解紧急宫颈环扎术。

一、紧急宫颈环扎术

没有过晚期流产、早产史，但临床上发现胎囊已经突出到阴道，或超声显示宫颈内外口已经扩张，同时排除感染所致，或宫口开大，有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎，但应在没有宫缩或宫缩已有效抑制的情况下施行。是一种为了挽救发育正常但未成熟的胎儿而采取的急症手术，是宫颈机能不全者治疗不及时的一种有效补救措施。

图1紧急宫颈环扎术的材料及操作过程图解

二、病例分享

1、病例1

梁X，女，28岁，因“停经5+月，发现宫口开大半天”于2018-05-02住院。患者14+周时于我院行预防性宫颈环扎手术。术后一直在家保胎治疗，定期产检。

婚育史：22岁结婚，G3P0L0A2。2016年20+周自然流产1次，2017年孕24+周妊娠自然流产1次。

阴道检查：宫口开大2+cm，可见羊膜囊，环扎线在位，未见羊水流出。

入院诊断：

1.先兆流产；

2.宫颈机能不全；

3.22+6周妊娠G3P0L0A2；

4.宫颈环扎术后。

诊治经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌，同患者及家属商量后决定2018-05-03行第二次宫颈环扎术。

术后交替使用硫酸镁、盐酸利托君保胎治疗，定期复查患者相关炎症指标、电解质情况，于术后1周（2018-05-10），24周妊娠，行阴道检查时见：宫颈长1.5cm，外口松，可见0.5cm大小羊膜囊，宫颈环扎线在位，无明显裂伤。

当日患者宫颈分泌物细菌培养报告大肠埃希菌（多重耐药），向患者及家属沟通交流，根据药敏培养结果，给予头孢哌酮/舒巴坦1.5gq12h静滴治疗。考虑阴道环境不佳，有多重耐药菌定植，为手术相对禁忌症，暂不予行第三次宫颈环扎手术。

图2多重耐药的药敏试验

05-14阴道检查提示宫口已开大3cm，羊膜囊外突。

05-31（27+3周妊娠）以ROA位助娩一早产儿，体重790g，Apgar评分1分钟评5分、5分钟评6分、10分钟评8分，早产儿转新生儿科。宝贝预后佳，发育良好。

图3第二次宫颈环扎术后感染指标变化

2、病例2

患者张XX，27岁，因“停经5+月，双胎一胎流产后3+小时。”入院。既往有“多囊卵巢综合征”多年，本次妊娠为促排卵受孕，G3P0L0A2，2次试管婴儿后胚胎停育史。

产科检查：宫高24cm，腹围99cm，可闻及胎心140次/分，可触及不规律宫缩，强度弱。阴道检查：宫颈长约0.5cm，宫口回缩，容2指，见裸露的第一胎脐带，阴道少量血性分泌物。

入院诊断：

1.双胎妊娠（一胎流产）；

2.24+3周妊娠G3P0L0A2。

治疗经过：经积极保胎抑制宫缩，抗生素预防感染，彻底消毒，还纳脐带后，当日行紧急宫颈环扎术。

妊娠结局：宫颈环扎术后宫缩抑制剂交替保胎治疗，期间阴道分泌物培养大肠埃希菌多重耐药，用碘伏每天阴道擦洗、甲硝唑冲洗，根据药敏升级抗生素，继续保胎6周，保胎至30+2周妊娠，因胎膜早破，怀疑绒毛膜羊膜炎遂进行剖宫产分娩，新生儿体重2030g，Apgar评分1分钟评7分，5分钟评7分，10分钟评8分，新生儿转入儿科进一步治疗。病理示急性胎膜炎（III级）。孩子预后好。

三、紧急环扎---综合管理

要点是：把握手术时机、掌握手术技巧、加强术后管理！紧急宫颈环扎术可显著降低流产早产率。

1、把握手术时机

根据孕中期宫口扩张的原因判断可否行紧急宫颈环扎术：

宫颈机能不全——可以手术；

早产临产（有宫缩）——不适宜立即手术；

有感染——不适宜立即手术。

（1）宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术

仓促环扎风险大：医源性胎膜早破、宫口再次扩张、宫颈撕裂、宫颈离断。

手术时机；先使用宫缩抑制剂治疗，无宫缩后再评估是否环扎，否则易造成医源性胎膜早破、宫口再次扩张甚至宫颈撕裂或离断。

（2）有感染征象者不适宜立即行紧急宫颈环扎术

并发症：母胎感染、诱发宫缩、胎膜早破、宫颈撕裂、宫颈离断。

手术时机：先使用抗生素抗感染治疗，排除临床感染后再考虑环扎。

2、掌握手术技巧

（1）充分术前准备：

详细询问病史、了解宫缩情况：排除早产临产，明确宫口扩张的原因，宫缩强不强，是否可控制；

血象、阴道分泌物检查：排除感染；

窥器检查：宫颈长度、宫口开大程度、有无胎膜早破（要注意鉴别羊水渗漏和胎膜早破）；

超声：排除胎儿畸形、胎盘位置、有无出血；

因术后要用宫缩抑制剂，需完善心肺功能检查、电解质检查、血糖检查。

（2）术式选择：

可选术式包括：McDonald术、Shirodkar术、U字型缝合法。

图4紧急宫颈环扎术术式

紧急的宫颈环扎术中McDonald法最常用：简单易行，手术时间短，对宫颈刺激少。

手术要点

彻底阴道、宫颈口消毒；

环扎线尽量靠近宫颈内口；

缝线不要穿透黏膜层，以尽量避免胎膜破裂；

不要损伤羊膜囊，羊膜囊回纳方法：1.臀高位；2.寻找宫颈边缘；3.球囊或湿纱布上推羊膜囊；

如宫颈薄，可双重缝线加固。

3、加强术后管理

（1）正确选择及使用宫缩抑制剂

如何选择6大类药物：

利托君：价格便宜，抑制宫缩作用强，是一线用药但副作用多，易出现血糖升高、电解质紊乱、肺水肿等并发症，故要随时观察病人情况，必要时及时换用其他药物。

阿托西班（和双）：缩宫素类似物，副作用小，但价格昂贵，不适宜使用利托君时选用。

钙离子拮抗剂；

硫酸镁：对胎儿骨骼发育有影响，但在32周前，对胎儿神经系统有保护作用，抑制宫缩作用不是特别强；

前列腺素合成酶抑制剂；

NO供体。

术前宫口已开大、手术操作较困难、对子宫刺激较大、宫颈组织较薄弱的患者。轻微的宫缩就可能引起宫颈裂伤，所以术后必须较长时间使用宫缩抑制剂。在药物的选择上，建议：

a.交替用药；

b.定期观察副作用，监测相关指标；

c.“超说明书”用药方案一定要提前告知患者及家属并签署知情同意书。

（2）预防感染及监测感染指标：

使用广谱抗生素预防感染，最好根据药敏结果选择敏感的抗生素；

术后密切监测体温、脉搏；

定期复查血常规及CRP、阴道分泌物细菌培养；

必要时阴道擦洗；

如果有宫内感染迹象时应尽早终止妊娠。

建议：紧急环扎，特别是羊膜囊外凸，宫口开大，已失去宫颈粘液栓保护者，可适当延长抗生素使用时间。

（3）酌情使用孕激素制剂

酌情预防性使用孕激素的情况：

宫颈环扎术后；

侵入性产前诊断或治疗术后；

联合宫缩抑制剂使用。

常用的是口服地屈孕酮：

高度选择性，不良反应小，口服易吸收，肝脏负荷小；且与阴道黄体酮相比，低剂量生效，生物利用度高（平均生物利用度28%），代谢产物仍具孕激素活性，副作用小，患者依从性好等。该药物不改变阴道细菌环境，可减少细菌上行感染的风险。

（4）监测宫颈长度

术后每2~3周B超监测宫颈，如宫口再次扩张，排除感染后行援救性宫颈环扎术。前提是评估有没有感染，有没有明显的宫缩。

（5）长期卧床，注意预防下肢深静脉血栓

床上活动四肢、经常按摩下肢、定期复查凝血指标等。

如有明显高凝状态或双下肢B超有异常，可以予气压泵或低分子肝素治疗。

（6）心理压力

孕妇的心理压力是先兆早产孕妇早产的独立危险因素，国外学者FIELD等研究发现，孕妇在出现压力、紧张等不良情绪时，体内皮质醇会升高的更明显，而母体内过高水平的皮质醇可以透过胎盘屏障进入到胎儿体内，通过胎儿—胎盘单位合成较高的雌激素，软化宫颈、诱发宫缩，推动早产的发展进程，最终引起早产。

总结

紧急宫颈环扎术为很多孕妇和胎儿争取到了更好的预后，我们要用“心”治疗，用专科的治疗、专业的监测、专心的护理、才能取得良好的结局，才能打赢保胎“持久战”!

专家简介

王莉

山东省第一医科大学第一附属医院副主任医师医学硕士

山东中医药学会第六届妇科专业委员会常务委员

山东中西医结合学会第一届围产医学与妇幼保健专业委员会常务委员

山东省医师协会围产医学医师分会第二届委员会委员

山东省妇幼保健协会围绝经期管理专业委员会委员

从事妇产科专业10余年，主要研究方向为围产医学保健、产科急危重症的诊断与处理、预防及紧急宫颈环扎等方面

科研课题先后获得山东医学科技奖三等奖一次，目前主持山东省中医药科技发展计划项目一项，参与山东省自然科学基金培养基金项目、山东省医药卫生科技发展计划项目。在国内外杂志发表论文多篇

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