首页 助妊为乐|山大二院助产训练营 第四课:子宫收缩乏力

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编者按:子宫收缩力贯穿于整个分娩过程,是胎儿娩出的主要动力,子宫收缩力的强弱直接影响到整个产程的进展情况。如果子宫收缩力差,可能会造成孕妇疲劳乏力、精神紧张、产程延长、滞产、甚至难产。在山大二院助产训练营中,吴翠萍老师进行“子宫收缩乏力”相关内容的详细讲解。让我们一起来学习吧!

首先,进入正题之前我们了解一下正常的产力,正常的子宫收缩,具备什么特点?

1.产力是分娩的动力,包括子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力,其中以子宫收缩力为主,贯穿于分娩的全过程。

2.在分娩过程中,子宫收缩失去节律性、对称性、极性和正常频率及强度,称为子宫收缩力异常,亦称产力异常。

3.产力异常分为子宫收缩乏力(简称宫缩乏力)和子宫收缩过强(简称宫缩过强)两类,子宫收缩乏力又分为协调性与不协调性宫缩乏力。临床上以协调性宫缩乏力多见。

4.子宫收缩力的四大特点:正常子宫收缩有节律性、对称性、极性和缩复作用。宫缩由两侧宫角开始,先向宫底中部集中,左右对称,再向子宫下段扩散,收缩力以宫底部最强,最持久,向下逐渐减弱,每当宫缩时,子宫肌纤维变得短而宽,间歇期肌肉松弛,变长,随产程进展子宫上段越发变短而下段拉长,变薄,子宫口扩张开大,子宫容积逐渐缩小,使先露部不断下降,直到胎儿娩出。

(图1)正常宫缩

(1)节律性:宫缩的节律性是临产的重要标志。正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛。宫缩强度随产程进展逐渐增加,每次阵缩由弱渐强(进行期),维持一定时间(极期)随后由强渐弱(退行期)直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。临产开始时,宫缩持续20-30秒,间歇5-6分钟。随产程进展宫缩持续时间渐长,间歇期渐短至2-3分钟。阵缩如此反复出现,直至分娩全过程结束。

(2)对称性:正常宫缩起自两侧宫角部(受起搏点控制),以微波形式均匀协调地向宫底中线集中,左右对称,再以每秒约2厘米的速度向子宫下段逐渐扩散,约在15秒内扩散至整个子宫。

(3)极性:宫缩以宫底部最强、最持久,向下逐渐减弱,宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。

(4)缩复作用:宫体部平滑肌为收缩段,每当子宫收缩时,肌纤维缩短变宽,收缩后肌纤维不能恢复到原来的长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短称为缩复作用,能使宫腔内容积渐缩小,迫使胎儿先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。

了解了正常的子宫收缩力,下面详细讲解子宫收缩乏力的相关知识。

一.子宫收缩乏力的定义和分类

1.子宫收缩乏力

是指宫缩的极性,对称性和节律性正常,但宫缩弱而无力,持续时间短,间歇时间长或不规则。使胎先露对子宫下段及宫颈口压迫无力,宫缩强度不足以使宫颈口以正常的速度扩张,造成产程延长或停滞,而导致母儿出现一系列并发症。

2.分类

(1)协调性宫缩乏力,又称低张性宫缩乏力,它包括原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。子宫收缩的节律性、对称性和极性正常,仅收缩力弱。宫腔压力低于2.0Kpa,宫缩<2次/10分钟,持续时间短,间歇期较长或不规律,宫缩过后子宫有明显的放松,孕妇能感觉到下腹部有明显的疼痛、但产程进展慢,宫口扩张受阻先露下降不明显,易造成产程延长或停滞。

①原发性子宫收缩乏力:指产程一开始,即出现子宫收缩收缩乏力,初产妇多见,常表现为潜伏期延长,活跃早期宫颈扩张延缓或停滞,需与假临产鉴别。假临产即妊娠晚期子宫肌层敏感度增加,子宫出现不规律的宫缩,它的特点是:持续时间比较短,间歇时间没有规律性,持续时间和间歇时间不恒定,没有逐渐加剧或间歇期逐渐缩短的情况,常常在夜间出现,白天疼痛减轻,孕妇自我感觉到腰酸腹坠,假临产可以帮助子宫下段形成,以及宫颈口的软化,属于分娩即将发动的先兆,对于宫颈口的扩张,和宫颈管的消退有很大的作用,假临产能够被镇静剂所抑制。

②继发性子宫收缩乏力:产程开始宫缩正常,但进展到一定阶段后宫缩减弱、产程缓慢甚至继发性子宫收缩乏力至停滞。多发生在活跃期或进入第二产程时,常见于骨盆狭窄或持续性胎位异常。

(2)不协调性宫缩乏力,又称高张性宫缩乏力。表现为宫缩失去正常的节律性、对称性,不协调性,尤其是极性,宫缩不是起自两侧宫角部,宫缩的兴奋点来自子宫下段,子宫收缩乏力一处或多处,高频率的宫缩波自下而上,无法产生向下的合力,宫缩问歇期子宫不能很好松弛,使宫口扩张受限,胎先露不能如期下降,为无效宫缩。产妇自觉下腹部持续疼痛,拒按,烦躁不安。

二.原因和临床表现

1.子宫收缩乏力多由几种因素引起,常见的原因如下:

(1)头盆不称或胎位异常:由于胎儿先露部下降受阻,不能紧贴子宫下段及宫颈内口,不能引起反射性子宫收缩,导致继发性宫缩乏力.

(2)子宫局部因素:子宫肌纤维过度伸展(如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)使子宫肌纤维失去正常收缩能力。高龄产妇、经产妇或宫内感染者、子宫肌纤维变性影响子宫收缩。子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤等,均可使胎先露受阻引起原发性宫缩乏力。

(3)精神因素:产妇恐惧及精神过度紧张使大脑皮质功能紊乱,待产时间长、睡眠减少、疲乏、膀胱充盈、临产后进食不足以及过多地消耗体力、水及电解质紊乱,均可导致宫缩乏力。

(4)内分泌失调:临产后产妇体内缩宫素、乙酰胆碱和前列腺素合成与释放不足,这些促进子宫收缩的物质敏感性降低,以及雌激素不足致缩宫素受体量少,均可导致宫缩乏力。胎儿肾上腺发育未成熟时,胎儿胎盘单位合成与分泌硫酸脱氢表雄酮量少,致宫颈成熟度欠佳,亦可引起原发性宫缩乏力。

(5)药物影响:产程早期使用大剂量解痉、镇静、镇痛剂、麻醉剂及宫缩抑制剂,如硫酸镁、哌替啶、盐酸利托君等,可以使宫缩受到抑制。

(6)其他因素:营养不良、贫血、和其他慢性全身性疾病所致体质虚弱者(如单纯性肥胖、妊娠高血压、妊娠糖尿病、妊娠合并肝炎等)临产后过早使用腹压等均能导致子宫收缩乏力。

2.子宫收缩乏力的临床表现

(1)协调性宫缩乏力:子宫收缩具有正常的节律、对称性、极性。但收缩力弱,低于15mmhg,持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10分,当宫缩高峰时,宫体隆起不明显,用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷。协调性宫缩乏力多属于继发性子宫收缩乏力,即产程早期宫缩正常,与第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱,常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄,胎先露部下降受阻,持续性枕后位或枕横位等。此种宫缩乏力对胎儿影响不大。

(2)不协调性子宫收缩乏力:多见于初产妇,其特点为子宫收缩的极性倒置,宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角,而是来自子宫下段的一处或多处冲动,子宫收缩波由下向上扩散,收缩波小而不规律,频率高、节律不协调,宫缩时宫底部不强,而是子宫下段强,宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛,这种宫缩不能使宫颈口如期扩张,不能使胎先露部如期下降,属于无效宫缩。此种宫缩乏力多是原发性性宫缩乏力,即产程一开始就出现宫缩乏力,故需与假临产鉴别。

鉴别方法:给予镇静剂如派替啶肌注,能使宫缩停止者为假临产,反之为原发性宫缩乏力。产妇往往有头盆不称和胎位异常,使胎先露不能紧贴子宫下段或宫颈内口,不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按,烦躁不安,严重者出现脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留,胎盘﹣胎儿循环障碍,出现胎儿宫内窘迫。产科检查:下腹部有压痛,胎位触不清,一般宫缩规律,宫口扩张早期缓慢或停滞,潜伏期延长,胎先露部下降延缓或停滞。

(3)产程异常:产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。临床上对以上两个指标监护和识别的重要手段主要依赖于产程图。分娩过程中,将动态监护宫口扩张及胎先露下降的记录连线形成的曲线图称为产程曲线。观察产程曲线,可以监护产程和及时识别难产。

宫缩乏力导致产程异常有以下几种:

①潜伏期延长:从规律宫缩-至宫口扩张4-6cm.初产妇约需8h,最大时限20h,经产妇约需要14h,>20小时称潜伏期延长,潜伏期延长不作为剖宫产指征。

②活跃期停滞:(破膜且宫口≥6cm后)宫缩正常,宫口停止扩张≥4h,宫缩欠佳,宫口停止扩张≥6h(可作为剖宫产指征)。

③活跃期延长:宫口扩张<0.5cm/h。

④第二产程延长:初产妇予分娩镇痛可达4h或未予镇痛可达3h,经产妇予分娩镇痛可达3h或未予镇痛可达2h。

⑤胎头下降延缓:第二产程初产妇先露下降速度<lcm/h,经产妇<2cm/h。

⑥胎头下降停滞:第二产程胎头先露停留在原处不下降>1小时。

三.诊断依据

1.子宫收缩乏力的诊断

第一个是根据子宫收缩的情况,在潜伏期的时候,子宫收缩间隔多长时间,持续多长时间,根据产程图,这一块停滞了,那一段延长了,就可以诊断为宫缩乏力。

2.原发性宫缩乏力

在产程一开始就出现宫缩乏力,宫口不能如期扩张,胎先露部不能如期下降,导致产程延长,多发生在潜伏期。

3.继发性宫缩乏力

产程开始时子宫收缩正常,只是在产程较晚的阶段时子宫收缩力转弱,产程进展缓慢甚至停滞,多发生在活跃期后期或第二产程。常见于骨盆狭窄或持续性胎位异常。

4.协调性子宫收缩乏力

子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性,但收缩力弱,宫腔压力低,持续时间短,间歇期长且不规律,宫缩<2次/10分钟。当子宫收缩达极期时,子宫体不隆起和变硬,用手指按压宫底部肌壁仍可出现凹陷,即可诊断。易造成产程延长或停滞,对胎儿影响不大。

5.不协调性子宫收缩乏力

宫缩不能使宫口扩张,不能使胎先露下降,属于无效宫缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安、脱水、水电解质紊乱、肠胀气、尿潴留,胎儿胎盘循环障碍,可出现胎儿宫内窘迫。检查:下腹部有持续性疼痛,胎位触不清,胎心不规律,宫口扩张缓慢或不扩张,胎先露部下降缓慢或停滞,产程延长。

四.治疗和预防

1.协调性子宫收缩乏力

找到原因,对因处理。无头盆不称,加强宫缩,阴道试产。有头盆不称或胎位异常,建议剖宫产。

2.改善全身情况

严密监测孕妇生命体征及胎心状况,在体力下降时及时口服一些功能性饮料补充能量,必要时静脉补液。

3.健康宣教

在护理过程中将宫缩乏力的危害告知产妇,提升产妇对自身症状的重视,使其不要过于紧张,以便产妇心中有数进行积极配合。

4.心理护理

准确的对产妇的精神状态和心理情况进行评估,及时对产妇展开针对性的心理疏导,要以产妇为中心提供人性化的服务,和产妇家属共同合作消除产妇不良情绪。

5.保证休息

必要时行无痛分娩或及时应用镇静剂。

6.补充钙剂

大量资料研究证明在子宫平滑肌上存在缩宫素受体,宫缩剂促进子宫收缩,而平滑肌收缩需要钙离子参与,缩宫素受体与G蛋白相耦联,活化时,通过后者介导激活磷脂酶C(PLC),促进磷酸肌醇的生成,增加肌浆中钙离子浓度,从而增强子官平滑肌的收缩活动。可见钙离子参与了缩宫素的作用机制并起协调作用,同时钙在所有细胞的运动分泌代谢和分化等过程中起着信使或协调信使的作用,钙离子是肌肉组织、收缩耦联因子,维持神经-肌肉的正常兴奋性。本研究中观察组病例对缩宫素的敏感性高于对照组,说明钙剂有协同促进宫缩的作用。因此,分娩前补充钙剂能有效防治宫缩乏力,有助于缩短产程。

7.观察膀胱充盈度

引导及时排尿,好多孕妇由于紧张、破水、平躺排尿不习惯、打无痛后膀胱麻痹感觉不灵敏、或感觉不到尿意,这种情况容易引起膀胱充盈,膀胱充盈时不及时排便会造成胎头下降受阻,或更易引起宫缩乏力。

8.加强子宫收缩

加强子宫收缩:人工破膜(宫口开大3-4cm后),遵医嘱静滴缩宫素。

(1)人工破膜注意事项:

①选择在宫缩间歇期进行破膜,查清宫口大小和羊膜囊局部是否正常,羊膜囊有无血管;

②先露是什么,先露高低,是否显性脐带先露;

③破膜后,手指需重新伸人阴道,保留并观察2次宫缩,以便及早发现隐性脐带先露;

④不做人工剥膜;

⑤破膜后让羊水缓慢流出,观察并记录羊水的性质和量;

⑥破膜前后必须听胎心音;

⑦破膜时注意无菌操作,避免宫腔感染。

(2)人工破膜的指征:

宫口≥3cm,无头盆不称,胎头已衔接,胎心良好,骨盆外测量正常,Bishop宫颈成熟度评分≥6分.严密观察产程破膜后30-60min,宫缩没有加强者加缩宫素加强产力引产。

(3)人工破膜的禁忌证:

人工破膜是加强宫缩、加速产程进展的一项非常有效的措施,必须正确使用。否则可能引起脐带脱垂、宫缩过强、产程过快、新生儿窒息、产道裂伤、羊水栓塞等严重并发症。

①孕妇有明显的头盆不称、产道梗阻、胎位不正、脐带先露、宫颈不成熟,前置胎盘、胎盘早剥不能经阴分娩者;

②孕妇患有心肺、肝、肾等内科合并症,不能忍受分娩过程负担;

③胎儿不成熟;

④宫颈不成熟;

⑤经胎儿监护不能耐受阴道分娩者,无应激血试验(NST)试验无反应型,催产素激惹(OTC)试验阳性;以上五种情况均不能进行人工破膜。

9.关于催产素的使用

(1)静滴催产素的适应症:

①计划分娩,无明显头盆不称;

②胎儿情况良好,无胎儿宫内窘迫现象;

③子宫无疤痕,无剖宫产史或子宫肌瘤剔除史;

④产程中出现宫缩乏力(协调性宫缩乏力);

⑤胎膜早破六小时未临产者;

⑥过期妊娠引产;

⑦妊高症、高危妊娠须终止妊娠者。

(2)静滴催产素禁忌症:

①有明显头盆不称;

②软产道梗阻,宫颈疾病,盆腔肿瘤;

③胎位异常(臀位、横位,复合先露等);

④有严重妊高症和心肺功能疾病(心功能三级以上);

⑤明显胎儿窘迫;

⑥多胎,有剖宫产史或子宫疤痕者慎用;

⑦前置胎盘;

⑧骨盆狭窄;

⑨催产素过敏史。

(3)静滴催产素注意事项:

①专人守护;

②严格掌握剂量与速度,小剂量开始,根据宫缩及胎心情况及时调节滴速,并15-20分钟调节记录一次,以免产生子宫强直性收缩;

③静滴催产素应使用输液泵或滴速调节器控制用量,滴速根据具体情况而定;

④用药前和用药时严密监测胎心,子宫收缩的频率、强度及持续时间;

⑤若出现宫缩过强、过频,痉挛性宫缩及时停止;

⑥注意产程检测、宫口扩张,先露下降、及孕妇生命体征变化。

不协调性子宫收缩乏力:给予强镇静剂,常用药物有派替啶、地西泮等,并让其充分休息,恢复宫缩极性和对称性再按协调性宫缩乏力处理。子宫收缩未恢复为协调之前,严禁使用缩宫剂,对伴有胎儿窘迫征象及头盆不称者或使用镇静剂后宫缩仍不协调,应考虑行剖宫产。

五.观察与监测

对孕妇有效的监护及管理能及时治疗和预防宫缩乏力。

1.心理支持和体能管理要点

试产时间的延长孕妇的心理和体力都将面临更大的考验。分娩对体能的消耗很大,产程越长,体能要求越高,因此首先提供饮食指导,保证充足的能量摄入,无痛孕妇可适当给予静脉能量补充,同时助产士指导和帮助孕妇节约体能,指导宫缩期正确的呼吸,(避免喊叫),协助使用导乐球等方式,均有助于缓解由于宫缩痛导致的紧张感,节省体力的同时也能增加对分娩的信心。

2.排尿、排便

随着产程进展,胎先露下降,膀胱会受到不同程度的压迫,影响排尿,甚至导致尿潴留。膀胱不能及时排空会阻碍胎先露下降,过度充盈的膀胱会影响子宫收缩,使产程进展缓慢,由于宫缩痛、心情紧张或无痛等原因孕妇往往不容易自觉排尿,因此我们要多鼓励孕妇定时排尿(2h一次),另一方面通过询问排尿情况和耻骨联合上触诊及时发现尿潴留,必要时需要导尿,如果胎先露还位于坐骨棘以上,未完全入盆时就出现尿潴留,更需要引起重视,因为这可能与相对性头盆不称有关。

六.产生的影响

(图2)子宫收缩乏力

1.子宫收缩乏力对产程的影响

子宫收缩力是临产后贯穿于分娩全过程的主要动力,宫缩乏力时可使产程进展缓慢,甚至停滞,原发性宫缩乏力可引起潜伏期延长,继发性宫缩乏力根据发生的时间不同,也可分别导致第一第二产程延长或停滞。

2.子宫收缩乏力对产妇的影响

(1)体力损耗:产程延长直接影响产妇休息及进食,同时由于体力消耗及过度换气,可致产妇精神疲惫、全身疲乏无力、肠胀气、排尿困难等、严重者引起脱水、酸中毒、低钾血症,增加手术产率,又进一步加重宫缩乏力。

(2)产伤:由于第二产程延长,膀膀或尿道较长时间被胎先露(特别是胎头)压迫,被压迫部位组织缺血、缺氧、水肿、坏死脱落,易形成膀胱阴道瘿或尿道阴瘘。

(3)产后出血:因子宫收缩乏力、影响胎盘剥离和娩出,子宫壁的血窦关闭,容易引起产后出血。

(4)感染:产程延长、滞产、体力消耗、多次阴道检查、胎膜早破、产后出血等均增加产后感染的机会。

3.子宫收缩乏力对胎儿、新生儿的影响

(1)不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松,而致胎盘﹣胎儿血液循环受阻,从而使胎盘供血、供氧不足,容易发生胎儿宫内窘迫。

(2)协调性子宫收缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常,使产程延长,导致手术干预及产伤机会増多,进而可致新生儿颅内出血发病率及死亡率增加。

(3)胎膜早破容易造成的脐带受压或脱垂易导致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息或死亡。

4.协调性宫缩乏力在产程中的处理

(1)第一产程:预防为主,缓解孕妇紧张情绪,指导其休息、饮食、大小便。潜伏期与假临产区分。注意检测生命体征、宫缩、胎心、宫口扩张及胎先露下降程度、破膜及羊水性质。需要在孕妇疼痛的时候,安慰鼓励并指导孕妇宫缩时作深呼吸,采取自由体位减轻疼痛。

(2)第二产程:检测胎心,指导孕妇正确用力,传统的观念,宫口开全后接着让孕妇用力,在心里默数十秒钟,实在坚持不住了再换气,但过早用力往往效果不佳。研究表明,宫口开全以后即刻用力,和延缓用力,两者相比,后者增加了自然分娩率,也增加了产妇对分娩的满意度,所以,初产妇宫口开全半小时内,如果没有自主摒气感或者没有想解大便的感觉,可以暂时不要用力,防止体力过早或过多的消耗而出现疲劳、胎心异常等。新的标准:第二产程时间放的比较宽,打上无痛后有四个小时的试产时间。

对孕妇的努力给予鼓励赞扬,宫缩欠佳者且头盆相称,静滴催产素加强宫缩,伴胎儿窘迫应尽早结束分娩,根据情况助产或剖宫产。

(3)第三产程:协助胎盘娩出,仔细检查胎盘是否完整,检查软产道,观察宫缩情况,预防产后出血,胎儿娩出后及时使用缩宫素。

5.产后宫缩乏力的临床表现及处理

(1)子宫收缩乏力:表现为宫缩比较差,子宫非常软,子宫体积比较大,子宫不收缩,触之如布袋样。

(2)出血:宫腔内出血较多,且呈阵发性。宫缩乏力性出血是产后出血的最常见原因。当出现宫缩乏力时,应首先按摩子宫,然后用促子宫收缩药物,包括缩宫素、卡贝、欣母沛等。如效果不好,可以行宫腔填塞,子宫动脉结扎等方式。如果还不能止血,最后考虑子宫切除。

总结

宫缩乏力可以导致产程延长,产妇乏力,疲惫等,从而增加产科并发症的发生及手术产的几率,并且可以引起胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿颅内出血、新生儿吸入性肺炎以及产伤的发生。助产士是孕妇整个分娩过程的陪伴者和指导者,当孕妇面对分娩或者是分娩带来的疼痛,难免会紧张,焦虑,恐惧,在平时的工作中,除了要给予孕妇足够的关心、鼓励及指导以外,还要严密监测产程的进展与变化,时刻的关注孕妇和胎儿的情况。如宫口开大、先露下降等情况,并及时正确的诊断是否有子宫收缩乏力,以免影响产程进展造成产程延长,如发现宫缩乏力我们临床医生和助产士应引起足够的重视和积极有效的处理,以确保母儿的安全。

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