妇产医典：子宫内膜癌如何进行分型，预后情况如何?

朱琳教授：传统观点，将子宫内膜癌分为I型和II型。

I型是雌激素依赖型，其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生、不典型增生，继而发生癌变。这类患者占子宫内膜癌患者的多数。通常患者比较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟，或伴有无排卵性疾病、功能性卵巢肿瘤、长期口服单一雌激素或他莫昔芬等药物。此类患者往往肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。

II型是非雌激素依赖型，发病与雌激素无明确关系。这类患者比较少见，如子宫内膜浆液性癌，透明细胞癌、癌肉瘤等。多见于老年妇女，肿瘤恶性程度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性或低表达，预后不良。P53突变和HER2过度表达较为常见。

但由于传统二分法并不能准确判断患者预后，2013年，癌症基因组图谱(TheCancerGenomeAtlas,TCGA)根据全基因组测序基因特征(有无POLE基因超突变、MMR缺失、拷贝数变异等)将子宫内膜癌分为4种分子类型。此后基于TCGA分子分型，不同的组织机构制定了对这4种分型的命名和诊断流程，方法大同小异，对4种分子分型的命名整合如下:①POLE超突变型:②MSI-H型(微卫星不稳定型)或错配修复系统缺陷型;③微卫星稳定型或无特异性分子谱(NSMP)型或低拷贝型;④p53突变型或高拷贝型。子宫内膜癌分子分型有助于预测患者预后和指导治疗。

其中POLE超突变型预后极好，这类患者如果手术分期为I~II期，术后可考虑随访，不做辅助治疗。MSI-H型预后中等，对免疫检查点抑制剂的治疗敏感，但目前的证据仅限于晚期和复发病例。MSS型预后中等，对激素治疗较敏感，年轻患者保留生育功能治疗效果较好。

p53突变型预后最差，对化疗可能敏感。子宫内膜癌分子分型在不依赖肿瘤形态学特征的前提下，通过分子特征进行分类，提升了子宫内膜癌诊断的准确性和可重复性。结合临床病理学特征和分子分型对子宫内膜癌进行风险分层和指导临床诊疗是今后子宫内膜癌诊疗的方向。基于分子分型，2020版ESGO/ESTRO/ESP子宫内膜癌指南推荐如下：

妇产医典：复发和转移子宫内膜癌的治疗应遵循哪些原则?

朱琳教授：I期和II期患者术后复发率约为15%,大多数复发发生在治疗后3年内。50%-70%的复发有症状。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%-70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。

一、局部复发的治疗

1、既往未接受过放疗或仅接受近距离放疗

(1)外照射放疗通常是未接受过放疗患者局部复发的首选治疗方法，必要时可联合阴道近距离放疗和(或)系统治疗。

(2)手术切除复发病灶，切除后可酌情考虑给予术中放疗,如盆侧壁病灶或包膜外受累的转移淋巴结切除后，可给予针对瘤床的术中放疗。术后治疗:①病变局限在阴道或者阴道旁，术后给予外照射，可联合阴道近距离放疗或系统治疗;②病变局限在盆腔或腹主动脉旁淋巴结，术后给予外照射，并联合系统治疗;③上腹部病灶术后无肉眼可见的残留，给予系统治疗;④上腹部病灶术后有肉眼可见的残留者，应给予系统治疗。必要时酌情给予局部放疗，上腹部的外照射放疗应慎重选择。对既往仅接受过阴道近距离放疗的患者，处理同初治未接受过放疗的患者。

2、放疗野内的复发

对放疗野内孤立可切除的复发病灶，可选择手术切除，联合系统治疗。再程放疗需十分谨慎，应根据复发病灶范围、以前的放射野和距离、以前放疗的时间进行个体化治疗。更多的再程放疗是采用组织间插植近距离放疗或术中放疗，特别是对局限在阴道残端或盆侧壁的病灶。对个别经过充分评估的病例，再程外照射放疗、立体定向放疗、质子或重离子治疗也是一种可以考虑的选择，特别是盆侧壁或淋巴结转移病灶。通常都需要联合系统治疗。

二、远处转移的治疗

1、孤立病灶

对远处复发的孤立病灶可考虑手术切除和(或)外照射，联合系统治疗。如果不适合采用局部治疗，或多次复发，可参照广泛转移的治疗方式。

2、广泛转移

对有广泛转移病灶的患者，无论是初治，还是复发，都应以系统治疗、特别是化疗为主。对于无症状的低级别肿瘤或ER/PR阳性的患者，可考虑采用激素治疗;对有症状，或G2、G3，或肿瘤较大的患者，建议化疗，并进行肿瘤相关基因检测，以指导靶向药物治疗。必要时也可考虑给予局部姑息放疗。

妇产医典：免疫检查点抑制剂在子宫内膜癌治疗应用中的情况是怎样的?

朱琳教授：免疫检查点抑制剂使用的适应症包括TMB-H(TMB>10)、MSI-H或dMMR。

NCCN指南推荐，免疫治疗仅用于在适应症范围内的复发或晚期的患者中，尤其用一线放化疗无效的患者。包括:乐伐替尼/帕姆单抗(1级证据，推荐用于既往系统治疗后进展，无法进行根治性手术或放疗，且非MSI-H或dMMR的晚期或复发患者)、帕姆单抗(用于存在TMB-H或MSI-H/dMMR的肿瘤)。其他推荐的药物包括纳武单抗(用于存在dMMR/MSI-H的肿瘤)、dostarlimab-gxly(用于存在dMMR/MSI-H的肿瘤)，等等。

虽然目前免疫治疗在子宫内膜癌中的应用比较局限，且单药治疗有效率偏低;但前景广阔。据我所知，大量免疫治疗联合抗血管生成/化疗初步显示出出色的临床获益，对于化疗不耐受或拒绝化疗的患者，免疫联合抗血管生成药物治疗或可称为潜在的备选方案。

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