病例分享

案例一

邹某某，女，28岁，因“停经34+4周，发现血压高2周、尿蛋白8天”于2019年12月10日入院。

入院诊断：

1.34+4周妊娠

2.胎方位LOA

3.子痫前期

4.妊娠合并SLE

5.妊娠合并血小板减少

6.妊娠合并低蛋白血症

入院后治疗：入院后完善相关检查，给予降压、解痉、促胎肺成熟等治疗。因SLE活动期于2019-12-12行急症剖宫产助娩一男婴，术中腹水量约1000ml，手术过程顺利。

剖宫产术后病情：术后刀口疼痛较重，一般情况可，神志清，精神可，可见下腹部肿胀，触痛明显，刀口周围可见大片瘀斑，对合好，术后因血小板降低至66×10^9/L，术后输注血小板一个治疗量，术前血常规HGB116g/L，术后1天复查血常规HGB92g/L，血小板70×109/L，术后3天HGB58g/L，血小板114×10^9/L，肝功示白蛋白21.3g/L，术后4天复查血常规HGB34g/L，重度贫血貌，心率快达120次/分，彩超提示腹壁血肿、腹腔内积液。

二次手术及术后转归：联系输注红细胞后急症行剖腹探查术，术中见腹直肌上下及腹膜间隙可见大量积血块，估计约1000g，血性腹水，量约800ml，盆腹腔探查无异常，放置腹腔引流后关腹。术后再次输血，血色素逐渐回升，痊愈出院。

案例二

李某某，女33岁，因“停经31+2周，持续性下腹痛2.5小时”于2018年3月13日入院。患者本次妊娠定期于我院产检，无异常。2.5小时前突发出现持续性下腹痛，以左侧著，无阴道流血、流液。

既往史及生育史：既往2011年因“产程停滞”行剖宫产术。G3P1A1L1，2014年早孕人工流产一次。

查体：下腹部可见一长约12cm横行手术瘢痕，瘢痕处无压痛及反跳痛。产科查体：胎位LOA，胎心146次/分，可触及不规律宫缩，子宫左前壁可触及直径约2cm包块（考虑子宫肌瘤），触痛明显。

入院诊断：

1.31+2周妊娠G3P1A1L1

2.胎方位LOA

3.瘢痕子宫

4.先兆早产

5.妊娠合并子宫肌瘤变性？

6.母儿ABO血型不合？

入院后治疗及病情变化：入院后复查产科彩超提示子宫肌瘤，未见异常。给予静滴硫酸镁保胎、皮下注射低分子肝素治疗。

入院后持续性左下腹疼痛，2天后左下腹疼痛加重。再次查体：左下腹刀口上约5×6cm范围压痛明显，无反跳痛，未触及宫缩，胎心正常。急诊彩超提示：宫颈上段偏左侧囊性回声，其内充满动脉血流，假性动脉瘤不排除。进一步行磁共振检查：子宫颈、宫颈下段水平左侧宫旁囊状异常信号，内见出血信号。考虑腹痛原因：假性动脉瘤？盆腔血肿？

剖宫产术中情况及术后病情变化：于3月15日20:34全麻下急症行剖宫产术，术中见腹腔内游离血及血块共约600g，于子宫左后侧壁宫颈与宫旁组织间见一约3cm纵行破裂口，表面覆盖陈旧性血块，其间见一小动脉活动性出血，给予结扎并修补破裂口，检查无出血，放置腹腔引流。22点10分手术结束。术后查血常规及凝血功能，HGB72g/L，PT-sec15.2秒，余正常。术后联系滤白悬浮红细胞4U及血浆400ml。

术后给予腹部沙袋加压，术后第一天凌晨02:00引流鲜红色液体100ml，P132次/分，BP105/68mmHg，05:10引流暗红色液体110ml，去除腹部沙袋，变换体位后05:50引流暗红色液体650ml，急查血常规、凝血功能，P108次/分，BP106-99/67-47mmHg，排空引流袋后，06:13引流暗红色液体500ml，06:38引流暗红色液体500ml，化验示HGB54g/L，PT-sec19.3秒，PT-R1.7，FIB1.31g/L，余正常。继续联系滤白悬浮红细胞4U、血浆400ml、冷沉淀10U。

子宫动脉栓塞术及术后转归：剖宫产术后8+小时内腹腔引流暗红色液体共1800ml，考虑腹腔内活动性出血，行双侧子宫动脉栓塞术，术后6天痊愈出院。

▲手术记录

案例三

张某某，女，39岁，因“停经28+1周，阴道流液1+小时”于2019年9月25日入院。孕期多次因“阴道流血”于我院住院保胎治疗。孕9周B超提示多发性子宫肌瘤。入院1+小时前无明显原因及诱因出现阴道流液，无腹痛及阴道流血。

孕产史及既往史：G2P1A0L1，2008年因“胎位不正”于我院行剖宫产术。无流产史。2018年因“多发性子宫肌瘤”于我院行高强度聚焦超声治疗。

查体：下腹部可见长约10cm横行手术瘢痕。产科查体：宫高34cm，腹围99cm，头位，胎心130次/分，规律，宫缩无，阴道窥器窥开后见液体于宫颈口流出，PH>7，宫颈未消，宫口未开，S浮。

入院诊断：

1.28+1周妊娠G2P1A0L1

2.头位

3.胎膜早破

4.早产临产

5.妊娠合并子宫肌瘤(多发)

6.瘢痕子宫

入院后治疗：入院后给予监测感染指标、静滴硫酸镁保胎、静滴抗生素预防感染、地塞米松促胎肺成熟治疗。

剖宫产术中情况及术后病情变化：9月29日复查B超提示羊水少，遂于9月29日11:09-11:55在腰硬联合麻醉下行急症剖宫产术，术中见子宫下段形成欠佳，盆腔粘连不重，胎盘位于左侧宫角，粘连，宫腔内密布黏膜下子宫肌瘤，直径1-4cm，子宫前壁及宫角探及数个浆膜下子宫肌瘤。术中出血200ml。

术后3+小时（15:25）阴道流血多，至21:25共出血约730ml。期间给予按摩子宫，静滴缩宫素、氨甲环酸及肌肉注射卡前列素氨丁三醇等处理。21:25血压69/44mmHg，心率68次/分，急查血常规及凝血功能，给予多巴胺升压。22:30化验结果血常规：WBC19.39×10^9/L，HGB74g/L，PLT147×10^9/L，凝血功能FIB1.55g/l，PT-sec22.8秒，TT21.8秒，联系输血。共输注滤白悬浮红细胞7.5u，血浆800ml，冷沉淀10U。

9月30日02:50输血结束再次化验血结果WBC13.45×10^9/L，HGB87g/L，PLT77×10^9/L，FIB1.75g/l，TT23.2秒，PT-sec14秒，D-Dimer15.38mg/L。术前至输血结束估计总出血约2000ml。输血结束后血压99/63mmHg，心率76次/分，血氧饱和度99%。

9月30日（剖宫产术后1天）19:15腹胀明显，给予开塞露及灌肠后无缓解。9月30日21:50行彩超：多次动态床边超声检查显示子宫右上方疼痛处见一9.0×5.1cm囊性包块，内见液平面，其内方见一4.4×4.3cm的囊实性包块，两包块可见贯通，贯通处见液体流动，内下囊实性包块与子宫似相连，子宫探及部分，回声不均匀，再次检查右上方包块可见变大，约10.5×5.7cm，考虑为血肿回声，子宫右上方囊性包块并活动性出血，肌瘤破裂不除外。

二次手术及术后转归：9月30日22:35-10月1日01:00在全麻下行剖腹探查术+双侧骼内动脉结扎术。术中见子宫下段刀口渗血，双侧输卵管膨大5×10cm，输卵管系膜血性浸润，输卵管伞端狭窄，见鲜血流出。术中超声监测，考虑腹腔积血为宫腔内活动性出血经输卵管排入腹腔，因伞端狭窄致血液流出不畅并输卵管膨大，右侧宫角动静脉瘘不能排除，给予双骼内动脉结扎术。术中出血约100ml，清理积血约1000ml，输红细胞6.5U，冷沉淀11U，血浆400ml。术后给予抗感染、护胃、化痰、纠正贫血及营养支持等，7天后痊愈出院。

▲手术记录

讨论

枣庄市妇幼保健院张延新教授：

SLE、血小板减少、子痫前期这三种疾病之间联系密切，存在共同的病理基础，自身免疫性疾病（SLE）可诱发、加重血小板减少、子痫前期，尤其是SLE所产生的抗体，对凝血功能存有不良影响。因此，与正常孕产妇相比，SLE的孕产妇，剖宫产术后，出血概率增加。而第一个病例中，患者妊娠合并有SLE、血小板减少、子痫前期三个基础疾病，剖宫产术后HGB持续下降，对症输血治疗，无明显缓解。综合患者症状、体征、超声检查、二次手术探查情况，确系为皮下出血、腹壁大血肿。之所以出现这种情况，既说明可能与其基础疾病有关，也让我们吸取经验教训：①针对合并有高血压、SLE等有可能引起凝血功能异常的基础疾病的产妇，分娩前后，应加强关注；②这类产妇剖宫产手术操作时，应更加谨慎，动作轻柔，尤其开腹过程中，分离腹直肌时，切忌暴力操作，手术创面尽量小一些，从而减少出血风险，缝合关腹过程中，也要仔细检查，及时发现并处理微小血管的活动性出血，术后严密观察；③因皮下出血、血肿，吸收非常缓慢，所以一旦出现这类情况，可尽早手术清创，缝合止血。

子宫血管原因所致的出血，行子宫动脉栓塞术效果较好。第二个病例中，患者产前即出现子宫动脉分支破裂，剖宫产术中虽给予充分的缝扎止血，但术后仍出血严重，行双侧子宫动脉栓塞术后好转。根据子宫动脉栓塞术适应症，对于子宫动静脉畸形/瘘、子宫动脉局部破裂出血，其可作为首选治疗，但是对于产后子宫收缩不良的大面积出血，该治疗效果并不理想。

第三个病例较为罕见，虽然术者推测其产后出血原因右侧子宫动静脉瘘不能排除，但患者合并多发子宫肌瘤，宫腔内密布黏膜下子宫肌瘤，亦不能排除子宫肌瘤影响子宫收缩所致。

青岛妇女儿童医院王勇教授：

自身免疫性疾病在妊娠女性中的发病率日益升高，第一个病例中，妊娠合并SLE，且SLE多年，分娩前SLE为活动期，推测患者孕期或孕前应该没有规范积极管理SLE。个人建议，对于SLE女性，应该建议其规范控制SLE在缓解期后，再妊娠，产科、风湿免疫科共同协作进行孕期保健，共同监测SLE病情变化。根据我们的经验，对于合并有风湿免疫性疾病、高血压疾病的产妇，剖宫产手术时，手术操作应更加细致，由于术后腹壁血肿多发生在腹壁肌层，因此，这类患者可选择腹壁纵切口，相对减少对腹壁肌肉的损伤，术中操作轻柔，关腹后，仔细检查皮下组织，严密结扎止血。术后观察十分重要，若术后出现显著HGB下降，排除宫缩因素后，首先考虑，由于术前、术后血压波动，出现隐秘的血管出血。此时，监测血红蛋白变化、细致的查体、超声检查有助于尽早发现术后并发症。

第二个病例中，患者前次分娩因“产程停滞”行剖宫产术，针对这一信息，临床医生应仔细询问手术时长、术中有无输血、术后有无发热等问题，以便侧面了解当时的手术情况。因为若出现产程停滞，患者可能已进入产程，会出现宫口开大、胎头下降、或子宫下段较长、组织较脆、子宫切口的延伸等问题。此外，患者还在两次妊娠之间做过一次人工流产手术，仔细询问病史，可对术中有无出现子宫穿孔进行判断。结合上述内容，更有利于病情分析。而MRI和超声以及手术探查，均认为患者是非妊娠期假性动脉瘤破裂，这种情况临床上十分少见，子宫浆膜层、肌层破裂，但是与宫腔不相通，再结合患者有剖宫产史、流产史，还是考虑不完全性子宫破裂，而非子宫肌瘤变性。该病例的诊治过程十分及时、成功，术后放置腹腔引流管恰当，通过观察引流情况，及时发现腹腔内出血，并给予积极有效治疗。

第三个病例，患者合并多发粘膜下肌瘤，剖宫产术中没有给予相应处理，剖宫产术后即有阴道流血，且出血量较多，加强宫缩后，虽然阴道流血减少，但HGB仍下降，且患者出现腹痛、腹胀。二次探查手术，发现宫腔积血、输卵管积血。因此考虑患者剖宫产术后出血为多发粘膜下子宫肌瘤，加强宫缩后，子宫肌瘤堵塞子宫-宫颈流出道所致。结合个人经验认为，对于较大的凸向宫腔子宫肌瘤或粘膜下肌瘤，可在剖宫产术中一并剔除，尽量避免其对宫缩的影响。

泰安市妇幼保健院石凡华教授：

临床发现，合并有SLE的产妇，剖宫产术后腹壁切口愈合缓慢，推测是否与激素治疗、白蛋白低相关，因此，对于这类患者，为了促进其术后更好地恢复，是否可采取相应的对症治疗，是值得思考的问题。

在《中国超声杂志》中的一篇名为《没有无缘无故的痛，子宫动脉假性动脉瘤的超声诊断》的文章中，所述病例与第二个病例相同。该患者术中见子宫左后侧壁宫颈与宫旁组织间见一约3cm纵行破裂口，表面覆盖陈旧性血块，其间见一小动脉活动性出血，出血原因明确，给予缝扎止血。术后因腹腔内出血行子宫动脉栓塞术。虽然，子宫动脉栓塞术术前的影像学检查，未明确出血部位，但栓塞术后，止血成功，患者恢复良好，还是考虑是剖宫产术后出血是子宫血管的问题。

第三个病例，患者剖宫产术后宫腔出血，加强宫缩后，阴道流血减少，但是宫腔出血持续，且沿输卵管逆行至腹腔，这是否为宫腔内血凝块过多堵塞宫颈所致？因此是否可以考虑，对于妊娠＜37周、或宫颈环扎术后的施行剖宫产术的产妇，充分消毒外阴、阴道后，术后常规扩张宫颈口，进而保证术后，子宫-宫颈流出道通畅，减少宫腔积血的发生。当然，该操作也存在一定的逆行性感染的风险，还需要更多的临床数据、研究来证实其有效性。

山东省立医院孟金来教授：

上述三个剖宫产术后产后出血的病例，相对少见，但是可归类。第一个可认为是凝血机制异常导致的产后出血，特别是妊娠合并SLE。第二个可认为是软产道裂伤导致的产后出血，第三个可认为是继发性子宫收缩乏力引起的产后出血。

如此归类的原因如下：

SLE患者的血小板往往降低，同时肝脏功能异常导致各种凝血因子合成功能减弱，所以SLE患者的凝血功能往往相对较差。第一个病例中，患者产后出血少量而缓慢，最容易使临床医生忽视，甚至误诊。因此，对于妊娠合并SLE的产妇，剖宫产手术要小心谨慎，术后勤查血常规注意血细胞变化有临床意义，且除了考虑到因凝血功能异常引起的产后出血，溶血也不能忽视。治疗过程中，除输注血小板、红细胞外，还要积极应用血浆、白蛋白等血制品。

随着子宫手术的增多，子宫破裂时有发生。以往对于妊娠期腹痛，多考虑阑尾炎、结石、卵巢囊肿扭转等，但如今由于产前子宫破裂屡有报道，更提醒产科临床医生要加强重视。对于第二个病例，产前出现不完全性子宫破裂，部位在子宫左后侧壁宫颈与宫旁组织间，究其原因，不排除先天性子宫血管畸形，猜测与前次剖宫产术、人工流产术两次手术有关。该病例剖宫产术后通过放置腹腔引流管，及早发现腹腔出血，并及时给予积极处理，告诉我们，对于合并子宫破裂、凶险性前置胎盘的产妇，剖宫产术后可放置腹腔引流管，有助于病情观察，且不违反手术操作原则。同时回顾病例建议，对于这种子宫小破裂口的产前子宫破裂，术中应游离创面，仔细检查，有助于尽早发现其他不能发现的更复杂的损伤，并给予相应处理。且对于产前子宫破裂，要严密监测血常规和胎心监护。

第三个病例，相较于子宫宫角的动静脉瘘所致的剖宫产术后出血，更加考虑的是多发性粘膜下子宫肌瘤引起的子宫收缩乏力所引起的产后出血。个人观点认为，对于妊娠合并子宫肌瘤时，剖宫产过程中对其的态度应该更加的积极，如果是较大的子宫肌瘤，应予以切除。至于子宫宫角的动静脉瘘，猜测可能与先天性的子宫血管畸形有关。

总结

伴随我国“二孩”政策实施，高危孕产妇显著增多，剖宫产在高危妊娠终止妊娠中发挥了重要作用，剖宫产率也呈逐年增多态势，伴随而来的是各种术后并发症的增加，其中就包括剖宫产术后产后出血。众所周知，产后出血是产科死亡的重要原因，其病因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤（包括子宫破裂等）及凝血功能障碍（包括羊水栓塞、死胎）等。

而根据发生时间不同，剖宫产术后出血分为剖宫产术后早期出血和晚期出血。剖宫产术后早期出血指从手术开始至胎儿娩出后24小时内总失血量≥1000ml；剖宫产术后晚期出血指手术分娩24小时后至产后42天内发生的大出血。剖宫产术后出血的主要临床表现为阴道流血，少数为腹腔内出血，严重者可出现失血性休克、弥散性血管内凝血，甚至发生产妇死亡。阴道出血多容易被发现，腹腔内出血不易被察觉，需通过密切观察生命体征变化进行判断。为减少剖宫产术中术后出血，临床医生应保持警惕、积极应对，从高危因素防治入手，做好术前准备、术中处理、术后观察，做到早诊断、早治疗。

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