一、子宫内膜癌手术治疗的重要性

子宫内膜癌的治疗原则以手术为主，放疗和化疗是常用的辅助治疗方式，其他包括激素治疗、靶向治疗及免疫治疗等。具体治疗方案要结合患者年龄、病理类型、分子分型、临床（影像）分期、体能状态等因素综合评估后制定治疗方案。手术方式无固定、统一要求，可开腹、经阴、腹腔镜或机器人手术系统等方式，其中腹腔镜是临床主要的手术方式。无论采取何种手术方式，均要严格坚持无瘤原则，对于体积较大的肿瘤组织，经腹腔镜切除后，在经阴取出时，严禁使用子宫粉粹术取出标本。此外，还要掌握一些手术技巧，如取物袋的长度要远远大于阴道的长度充分保护阴道。

关于子宫内膜癌的手术，我们有以下问题需要探讨：

1.输卵管的夹闭部位？在手术时，为防止癌组织的扩散，首先要夹闭输卵管，对于选择峡部、伞部尚无统一意见。

2.虽然，FIGO分期内已排除腹水细胞学结果，但三大指南均建议取腹水进行细胞学检查并单独报告，其对治疗有指导意义。如何去取腹水？仍是值得探讨的问题。

3.术中全面探查评估腹膜、膈肌及腹腔器官并对可疑处取样活检。

二、子宫内膜癌的手术方式及范围

所有指南中均指出子宫内膜癌的基本手术方式为全子宫+双附件+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，但据教科书应按如下所示：

当子宫内膜癌的肿瘤累及宫颈时，不同于宫颈癌手术方式的是没有明确的手术范围，中国抗癌协会妇产科肿瘤协会指出子宫内膜癌手术方式可行广泛或次广泛子宫切除，肿瘤超出子宫按卵巢癌的手术方式进行治疗。但是，目前无证据显示广泛全子宫切除术较全子宫切除术能改善患者的预后，那么，对于子宫内膜癌在切除子宫时应选择什么样的手术方式？手术范围应如何确定？

三、子宫内膜癌手术时如何选择子宫切除的方式

目前，无论肿瘤局限于子宫体或累及子宫颈，大多数医院选择全子宫切除的手术方式，那么如何理解全子宫切除呢？

按之前的观念，分为筋膜外子宫切除术、次广泛子宫切除术和广泛性子宫切除术。现在按照Q-M分型，分为A型子宫切除术、B型子宫切除术和C1型子宫切除术，A型子宫切除术的切除范围如下图（图1），范围包括在穹隆部完整切除子宫体和子宫颈，B型子宫切除术或次广泛子宫切除术，应包括阴道、骶韧带至少2cm（见图2），所以对于子宫内膜癌患者子宫到底如何去切除是仍然存在的困惑。

在普通妇科中，对于单纯性子宫肌瘤（非复杂性子宫内膜异位症），切除子宫的范围如图3，目的是为了保持盆底筋膜的完整性，不出现POP和器官脱垂，更重要的是避免周围器官损伤，如输尿管损伤，在手术时甚至不切断骶韧带，仅切断子宫动脉上行支，我们称为筋膜内子宫切除。

对于子宫内膜癌手术，应将筋膜内子宫切除和筋膜外子宫切除区分开。如图4所示为筋膜外子宫切除术，应选择在穹隆部把子宫和阴道切断，如果在穹隆部切除子宫，在宫颈旁处理子宫血管时，输尿管正处于此处，与筋膜内子宫切除相比，伤及输尿管的机会更多。从解剖位置来看，输尿管走行在子宫颈外侧2cm处，然后从子宫动脉下方绕向前方，绕过侧穹隆进入膀胱。同时，输尿管的走行也有变异的情况，有的附着于阴道穹隆部、有的在膀胱宫颈韧带旁。

如果选择在穹隆部切除子宫，在看不到输尿管的情况下，不一定向广泛子宫切除术一样打开膀胱宫颈韧带后叶，尽量打开膀胱宫颈韧带前叶，直视下看清输尿管，在穹隆部切除子宫更安全，此种手术方式更合适。在平时工作中，有很多专家学者在手术时打开宫颈韧带前叶的并不多，在宫颈韧带前叶未打开的情况下，因担心输尿管的损伤，有意或无意中把子宫切除的手术方式做为筋膜内子宫切除术，从而把一部分宫颈筋膜留在了体内。如果是累及到颈管的II期子宫内膜癌，一旦残留子宫颈筋膜，按照肿瘤手术原则，肿瘤切除范围至少切除至病灶外2cm，无疑切除范围是不够的。

如何处理子宫旁组织切除？

如果肿瘤的肌层浸润深度＞1/2，我们在切除子宫时应靠近骨盆壁切除宫旁组织是最好的。在肿瘤的转移方式中，最常见的转移方式就是直接蔓延，子宫内膜癌向下累及宫颈，向上延至输尿管，向两侧、向深部至肌层，肌层内走行淋巴管，如果一并切除，对于避免肿瘤的复发有好处，在切除子宫旁组织时，切除范围要足够大、足够宽，这是肿瘤手术的一个处理原则。

四、子宫内膜癌手术治疗之保留卵巢手术

有如下指征：

对年龄<45岁

低级别子宫内膜样癌

子宫肌层浸润<1/2

术前检查和术中评估无卵巢累及和子宫外转移证据的绝经前患者

应切除双侧输卵管

需要提到的是，虽然保留卵巢的手术年龄定到了45岁，但在手术前有必要检查FSH、LH、E2、AMH评估卵巢储备功能，假如患者年龄不到45岁，卵巢储备功能很差，保留卵巢则无意义。此外，还有输卵管的去留问题。随着分子病理的发展，对于想保留卵巢功能的年轻患者，要注意有无子宫内膜癌家族史、有无Lynch综合征家族史，即使没有家族史，最好做基因检测，看有无基因突变如胚系BRCA突变、Lynch综合征，如果有的话，不建议保留卵巢。

五、子宫内膜癌手术治疗之淋巴切除术

主要包括：前哨淋巴结切除（SLN）、盆腔淋巴切除术、腹主动脉旁淋巴切除术、宫旁淋巴切除术。

前哨淋巴结切除（SLN）

SLN最早广泛应用于外阴癌，其次为子宫颈癌。现在对子宫内膜癌的前哨淋巴切除的研究也比较多。对于临床I/II期的子宫内膜癌，SLN是系统性淋巴结清扫的可选择替代方案。除了做好充分的术前评估外，肿瘤的期别也很重要。SLN可能更适合于低危患者，并不适合于高中危型的子宫内膜癌。如果TCGA分型是高拷贝型，可能很早就出现转移，分期为IA期，如果POLE分型是高拷贝型，IA期内50%患者存在淋巴转移，此类病人不适合做SLN，最好做系统性淋巴清扫术。此外，对于深肌层浸润、G2或G3、特殊类型如IA期非内膜样癌无肌层浸润、透明细胞癌、浆液性癌等，做SLN时应注意，如果一侧盆腔未检出前哨淋巴结，则该侧需行系统性切除，并且推荐对前哨淋巴行病理超分期。

早期子宫内膜癌淋巴切除的争议

近年越来越多的研究表明，系统的区域淋巴切除只能提示预后，无助于改善妇科恶性肿瘤患者的生存期。为了“安全起见”而实施的“区域淋巴切除”的“一刀切模式”会带来系列并发证，包括：神经血管损伤、静脉血栓、淋巴囊肿、慢性下肢淋巴水肿、少见的乳糜性腹水及感染等，严重影响患者的生存质量。如果能做前哨淋巴结的切除，能很好的避免“象皮腿”的发生。如果不做系统的淋巴切除，按淋巴回流途径进行取样或淋巴绘图，对淋巴切除有帮助。

盆腔、腹主淋巴切除术

目前我们可以按照FIGO分期、病理分期选择手术方式（图5）。但对于子宫内膜癌来说，腹主淋巴切除一定要达到肠系膜下动脉水平，如果肠系膜下动脉有肿大淋巴结，则可选择同卵巢癌手术方式，要求切除淋巴至肾静脉水平。另外，尤其要注意腹主动脉左侧淋巴结，即腹主动脉与肠系膜下动脉三角内的淋巴全面切除，这样手术才能获取手术病理分期的所有证据。腹主动脉淋巴切除右侧及表面相对容易操作。

宫旁淋巴切除术

子宫内膜癌患者手术方式为全子宫+双附件±盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，而宫旁淋巴未切除，在盆腔淋巴和子宫之间区域内沿子宫动脉走行的淋巴阳性率是不是高于盆腔、腹主淋巴的阳性率呢？如果是的，是不是应该切除呢？所有指南中均未提及，这是值得探讨的问题。

NVCCN推荐TCGA分型（图6）

以上4型的淋巴

转移情况不同

POLE突变型，无论期别如何，淋巴转移率为0，发病率为7%，预后最好。

预后最差的子宫内膜癌高拷贝型，淋巴转移率为23.7-27.7%。

子宫内膜癌MSI-H型淋巴转移率为6.8-9.9%。

子宫内膜癌低拷贝型淋巴转移率为4.3-8.7%。

根据TCGA分型，在手术之前，取到活检之后进行组织病理学和分子病理学检测，如果为POLE突变型，完全可以不切除淋巴，可以保留生育功能，子宫的切除范围也不必太大。如果子宫内膜癌高拷贝型，那么在手术方式上手术范围不仅要大还要进行系统性的淋巴切除，这样才能尽可能的延长患者的生存时间。

六、子宫内膜癌术前手术评估的重要性

根据TCGA分型，无论哪种类型的肿瘤，在手术前我们应充分评估，应该考虑到患者年龄、现病史、既往史、家族史、生育要求；并结合体格检查情况；影像学检查中，超声检查在子宫内膜癌中重复性较差，不同的操作者可能得出不同的结论，但MRI对软组织如内膜、子宫厚度、子宫质地及有无肌层浸润、结合带情况、有无宫颈受累等评价较好，强化CT对淋巴的评价效果更好，妇科医生对疾病的判断不止于影像学报告内容，亲自阅片也很重要，往往有时会有新的发现，如果患者条件允许可以做PET-CT，观察有无子宫外的转移；子宫颈的检查也是必不可少的；子宫内膜活体组织检查可以明确诊断，但无法完全帮助医生判断手术方式及范围，但分子病理学诊断可以判断预后、指导治疗。

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