“每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课”第七课上，黄翠萍教授进行了“宫腹腔镜在计划生育领域的应用”的详细讲解。

目前随着科技的发展，微创技术不断推陈出新，得到了广泛的开展，内镜医学持续蓬勃发展，微创理念深入人心。手术操作强调微创化可以使病人获益最大。手术操作全过程要遵循微创的理念，体现在不仅仅是创伤（刀口）小，还要注意恢复和保护脏器功能。

如何做到微创，妇产科医生也各有诀窍。最早没有宫腔镜、腹腔镜时是经阴道手术等自然腔道进行手术的，有些医生在手术中选择尽可能小的刀口也属于微创的一种。目前，宫腔镜检查手术和腹腔镜检查手术在妇产科已经得到了广泛的应用。

宫腔镜检查手术和腹腔镜检查手术是妇产科常见的微创技术。

1.宫腔镜检查或手术:

一方面，可用于诊断治疗子宫内病变，保护子宫完整性，保护女性生育力，避免进行子宫切除手术。在没有内窥镜之前，女性出血性疾病的诊断会比较困难，有些患者不得不接受经腹的子宫切除手术。此外，宫腔镜手术有助于对子宫内膜的保护，避免宫腔粘连的发生，还可保护女性生育力。因为经宫腔镜可在直视下观察子宫内膜，定点切除病变。从而避免了全面刮宫对手术的伤害。需要注意的是术中要避免宫腔镜检查手术相关并发症的发生。术中操作轻柔，注意术中的质量控制。目前大家都在讨论编写的各类手术操作的质量控制，其目的就是规范手术操作的各环节，使接受手术的病人获得最好的手术效果，避免承受到不规范操作所带来的伤害。

下面是一个宫腔镜检查的过程的几个截图，给大家看看。帮助大家规范进行宫腔镜检查。

上图中第一张图片为正常宫颈管，进入宫颈内口向里就看到了整个宫腔的形态，子宫内膜不厚，然后观察双侧宫角、双侧输卵管开口。宫腔镜检查过程强调一定要按顺序全面观察，不要有任何遗漏。

2.腹腔镜检查或手术

也是一种微创技术，可以使接受治疗的病人达到微创治疗目的。腹腔镜手术也称为“钥匙孔”手术，顾名思义，不仅仅体现在腹壁刀口小，对病人创伤小，术后患者疼痛轻。因为腹腔镜镜头有放大作用，血管、出血点比较清楚，可以及时出血，也可以减少患者的术中出血。特殊体位，头低位，肠道可以在上腹腔，进行盆腔手术时减少了对肠道的干扰，减少了术后感染的几率。

手术操作前后都要遵循微创理念，微创理念不仅仅是刀口小、美观。不要因为是腹腔镜手术就给患者带来很大的创伤。腹腔镜手术要防止腹腔镜检查手术相关并发症的发生，术中注意轻柔操作，避免损伤周围脏器；手术结束时注意腹腔冲洗，手术创面预防粘连；术后早期下床活动，促进肠蠕动恢复，减少血栓形成，减少创伤。为了患者获益最大，术后顺利康复，强调腹腔镜术前、术中、术后都要遵循微创的理念。

一、宫腹腔镜手术在计划生育手术操作中的应用

下面主要从计划生育常见的手术操作人工流产手术、宫内节育器放置手术和取出手术、及手术并发症诊治，讲解宫腹腔镜的应用。

1、人工流产术

一般的人流手术是妇科医生入门级的手术，属于一级手术，很多住院医师都能熟练操作，但病人有特殊合并症的时候可能就不再是简单的手术操作了。人工流产术常见的手术包括:负压吸引术，钳刮术，药物流产，中期妊娠引产等。这些操作对于正常妊娠来讲比较简单一些。

• 人工流产术中需要应用宫腔镜或腹腔镜的情况

可疑早孕合并子宫内赘生物，如黏膜下子宫肌瘤，子宫内膜息肉等；合并宫腔粘连；IUD的嵌顿，或者异常子宫出血，月经时间长；合并下生殖道及子宫畸形等。这些情况，人工流产术就会复杂，可在超声监护下手术，或行可视人流，可以更多的了解宫腔内情况，必要时可同时行宫腔镜检查手术。早孕合并IUD嵌顿或异位，有时需要同时进行腹腔镜检查护或手术，取出异位环，及修复子宫的创伤。

应用宫腔镜或腹腔镜的优点有减少创伤，减少漏吸、空吸，流产不全可能，减少人工流产的并发症。

子宫特殊部位妊娠，如宫角妊娠，子宫瘢痕部位奸娠等，诊治过程也可以应用到宫腹腔镜技术。这部分内容，我们可以在后续讲座，进行详细讨论交流。

• 手术中的微创理念

术中轻柔操作，注意保护子宫内膜，预防宫腔黏连;预防盆腔感染，保护女性生育力。术中操作轻柔，人工流产中压力适当，吸管型号合适，刮的时候不能太用力，感觉差不多时就停止手术，不能过度刮宫。目前因为医疗环境的问题，很多医生害怕残留，容易引起刮宫过度，比如一些患者做过几次人流手术后出现月经量的减少、闭经，可能提示子宫内膜受到了损伤。

我们也可以术后宫腔内留置防粘连的材料如透明质酸钠凝胶。如果宫腔粘连严重可以放置宫腔球囊，维持子宫腔的形态，利于子宫内膜的修复。应用促进子宫内膜修复药物也可以预防宫腔粘连的发生。术后给予COC也可以减少宫腔粘连的发生，以减少感染，减少重复人工流产发生率。

2、宫内节育器放置术、取出术

• 宫腔镜检查的适用情况：

疑有子宫畸形、宫腔形态异常、子宫内赘生物(粘膜下肌瘤、内膜息肉)。

超声检查子宫内膜过厚，内膜回声异常或异常子宫出血时，可行宫腔镜检查，治疗或排除宫内疾病后放置IUD。

困难取环，取环失败，环断裂等，要考虑到应用宫腔镜检查。

放置含孕激素避孕环(曼月乐)时，建议在宫腔镜下放置，可观察宫腔内有无异常，并在直视下调整好避孕环两侧横臂在宫腔内的位置，减少以后发生避孕环下移或脱落的几率。

异常子宫出血已经诊断为子宫内膜单纯增生可在宫腔镜检查下放置曼月乐环，以治疗疾病。

子宫内膜息肉已经行手术治疗后，预防内膜息肉复发，也可在宫腔镜下放置曼月乐环。

图中所示节育环的位置正常。可看到环的下极位于子宫腔下段，继续进镜可看到整个环，节育环的两个侧支分别在双侧宫角。通过宫腔镜下放置节育环可以减少脱落率。

二、计划生育操作并发症诊治过程中腔镜检查手术的应用

1、月经异常

人流、取环或放环手术之后的月经异常，可表现为月经量增多或减少，周期不规律、闭经等。月经异常可能由以下原因引起：流产不全、胚物残留、绒毛植入、动静脉瘘、感染、宫腔黏连、子宫内赘生物、内分泌因素等。在很多情况下，要想到应用宫腔镜检查的技术来查找原因。

2、子宫穿孔

为计划生育手术并发症中较严重的一种。子宫穿孔合并肠损伤、感染等，如处理及时，预后良好。若未及时诊治后果严重，甚至死亡。

• 分类：根据子宫损伤的程度分为

(1)完全性子宫穿孔:指子宫肌层及浆膜层全部损伤。

(2)不完全性子宫穿孔:指损伤全部或部分子宫肌层，但浆膜层完整。

• 子宫穿孔的处理：

发现或疑有子宫穿孔，须立即停止手术操作。根据轻重程度可有以下方法：

(1)保守治疗

若人流手术中发生单纯性子宫穿孔，如探针、小号宫颈扩张棒或吸管等穿孔小，患者一般状况好，可请经验丰富医生谨慎操作，清理出宫内妊娠组织。术后无出血症状及腹膜刺激症状，病人一般情况良好，应住院严密观察血压、脉搏、体温、腹部压痛及腹膜刺激症、阴道流血等，一般观察5~7天。同时应用抗生素及宫缩剂预防感染和出血。

(2)腹腔镜治疗

可疑血管损伤发生腹腔内出血，复杂性子宫穿孔时，须及时行腹腔镜探查手术，止血修复脏器损伤。

在放、取IUD时并发单纯子宫穿孔，穿孔面积比较小，而IUD已放到子宫外(进盆腹腔)，可在腹腔镜下明确诊断并取出IUD，同时穿孔处可在腹腔镜下缝合或电凝止血。

(3)开腹探查术

如无腹腔镜条件或穿孔较大，特别是取器穿孔时，症状严重者;因穿孔进行保守治疗过程中发现腹痛加重，体温升高，腹膜刺激症状加重，疑有内出血或出现休克等，应及时开腹探查。可疑合并肠管等脏器损伤应立即开腹手术。

3、出血

术后短期内的出血可能存在组织损伤，多见于24小时内出血。例如宫颈管损伤、子宫穿孔、宫体损伤等。妊娠组织残留或感染多见于术后数天再出血。放置IUD后的出血，有的是因为环太大或不合适。或哺乳期放环，也见于人工流产同时放置IUD者。

• 出血处理

(1)手术当时出血

首先用止血药及缩宫药物。出血多者，需补足血容量。疑有子宫损伤时，可停止手术，严密观察。必要时施行宫腔镜检查或腹腔镜检查协助诊断。病情严重者，必要时行开腹探查。损伤严重出血不止者，需手术止血，修补损伤或行子宫切除术。

(2)IUD放置数天后出血者

给予止血、抗感染等治疗。无效者应及时取出IUD，或同时行诊断性刮宫，并用宫缩剂止血。刮出物送病理检查。

(3)人工流产后2周仍有阴道流血者

应考虑到妊娠组织物残留的可能。及时行清宫木必要时可在超声检查指导下手术。

4、流产不全、胚物残留

人工流产后2周发现流产不全，可行清宫术，清除宫腔残留组织物，手术可预防性应用抗生素预防感染。

如人流术后超过一个月及以上，可选择行宫腔镜检查或电切手术。明确宫腔内妊娠组织残留部位，范围，是否宫内粘连或合并子宫内赘生物。

宫腔镜检查诊治宫腔内妊娠物残留的优点是可在直视下操作，可避免妊娠组织残留;局部处理而不是遍刮，可防止过度刮宫，减少对子宫内膜的损伤、减少宫腔粘连的发生，从而保护患者的生育能力。

可以看到上图中宫腔形态大致正常，右前壁可见残留组织，左侧宫角和子宫前后壁形态正常。可在宫腔镜下定点切除残留组织，防止其他部分子宫内膜的损伤。宫腔镜检查手术在处理胚物残留时达到了微创的目的，避免了进一步全面刮宫的伤害。

5、子宫动静脉瘘

形成原因:血管壁显著扩张的供血动脉与引流静脉通过瘘相联通，长时间存在会在其间形成畸形血管团。

特点:以没有包膜及血管内皮细胞增生为特点，且瘤体与周围组织亦无清楚界限。

危害:如未及时诊治，可能引发大出血、失血性休克、DIC甚至危及生命

临床表现:多为月经过多或流产、刮宫后持续少量或突发大量阴道出血。出血常无先兆，突然发生，突然结束，称为“开关式”出血。

其他可能症状:下腹痛，性交痛，尿失禁，继发贫血，充血性心力衰竭等。

还有无明显症状者。B超检查发现血管团。少部分患者可看到静脉淤积所致的双下肢水肿，或腹股沟区触及明显的血流震颤或搏动性肿块，或听诊局部可及血流杂音。

注意与流产不全或宫腔残留进行鉴别诊断。

6、宫内节育器异位

宫内节育器部分或完全嵌入肌层，或异位于子宫外腹腔、阔韧带者，称为宫内节育器异位。

• 分类

部分异位IUD部分嵌顿入子宫肌层。

完全异位IUD全部嵌顿人肌层。

子宫外异位IUD已在子宫外，处在盆、腹腔中、腹膜外、膀胱、肠管内膜等。

• 病因

术时子宫穿孔，把IUD放到子宫外。哺乳期、子宫有疤痕史者，放环时容易发生。

节盲器过大，压迫子宫，收缩加强，逐渐嵌入肌层甚至部分可移出子宫外。

T形IUD下移、变形、宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段，或纵臂下端穿透宫颈管。

环形IUD接头处脱结或质量不佳而断裂，断端锐利部分容易嵌入肌层。

固定式IUD，放置不当，也容易造成IUD异位。

子宫畸形，宫颈过紧和绝经后子宫萎缩可致IUD变形，容易损伤或嵌入宫壁。

• 诊断要点

病史重点详细询问:放器时间，IUD类型和大小，放置顺利程度，放置时有无腹痛，过去有无取器困难等病史。

• 妇科检查

窥视:有尾丝的IUD，发现宫颈口未见尾丝需考虑IUD异位可能。

• 妇科双合诊

检查盆腔有无包块，子宫直肠陷凹、前后穹隆处有无压痛及异物感，子宫大小、形态、有无压痛等。必要时三合诊检查。

• 辅助检查

超声检查:是较好的IUD定位方法，应作为首选。宫腔镜检查:能直接观察、检查宫腔内IUD情况。

• 腹腔镜检查

能直接观察部分或完全异位于子宫外的IUD。放射线检查。X线直接透视或摄片子宫、输卵管造影检查。CT检查可对IUD作三维定位诊断。

• 治疗原则与方案

诊断后，无论症状有无，应及早取出。异位的部位不同，采取不同取器方法。

（1）经宫颈取出

直接用取环钩或取器钳将IUD通过宫颈取出。对于取出困难者，切勿盲目用力牵拉，可在X线透视或B超监护下进行。目前，较多的是在宫腔镜直视下取器。大部嵌入肌层的IUD不能松动者，不宜经宫颈取器。

（2）经阴道后穹隆切开

取出节育器异位于子宫直肠凹时，可切开后穹隆取出。

（3）腹腔镜下取出

IUD异位于腹腔内，并估计无粘连或轻度粘连，可在腹腔镜直视下取出。

方法简单，安全，术后恢复快，并发症少。

（4）开腹探查

IUD定位后，大部分或全部嵌入肌层，按上述方法取出困难者，应开腹取器。如穿孔部位有严重感染，或年龄较大伴有其他妇科疾患(如子宫肌瘤等)可考虑子宫切除术。如IUD已穿人肠管内或膀胱内，应请普通外科或泌尿外科医师协助处理。

7、节育器下移、变形、断裂、脱结及部分残留

如超声检查提示IUD上缘距宫底浆膜层2cm以上，一般可诊断为IUD下移。IUD下移易发生带器妊娠。发现IUD下移，应及时取出。

IUD变形发生率较低。发现后宜及时取出。诊断不清时，可以行宫腔镜检查，必要时在宫腔镜下取环。

断裂或接头处脱结者常无症状，常在随访时发现。也可在取环操作过程发生。

节育器断裂或合并嵌顿，一般可行宫腔镜检查明确节育器残留情况，并可同时取出。必要时在超声监护下取出。

困难取器时如发现节育器部分残留宫腔，宜在宫腔镜下或超声监视下取出。部分节育器残留于肌壁内而无临床症状，如无医疗条件，可不强求必须取出，但应定期随访。

上图为固定式基尼环，有些变形，全进入宫腔里，取环时看不到尾丝，这样在宫腔镜下可清楚看到环在宫腔内的位置，从而轻易取出，同时发现宫腔内存在息肉样病变，给予一并处理。

8.宫腔镜检查手术和腹腔镜检查手术在其他计划生育手术并发症中的应用

比如宫腔黏连的诊治、产后或引产后胎盘残留，粘连，胎盘植入等的诊治、不孕症诊治等，因涉及内容太多，可以在后续的课程中，与大家一起探讨。

三、异位妊娠-输卵管妊娠

异位妊娠是妇产科常见急腹症。异位妊娠(ectopicpregnancy，EP)是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发生率为2%~3%。异位妊娠可包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、卵巢妊娠等，输卵管妊娠占异位妊娠的90%以上。今天我们主要介绍输卵管妊娠诊治中宫腹腔镜的应用。

诊断：输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。

常见症状:停经、腹痛、阴道流血。

常见体征:盆腔压痛、附件区压痛腹部压痛、宫颈举痛。

其他体征:面色苍白、腹胀、子宫增大、体位性低血压、休克：心动过速(>100次/min)或低血压(<100/60mmHg)

经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法。

超声下表现：附件区可见含有卵黄囊和(或)胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠；若阴道超声检查发现附件区独立于卵巢的肿块或包含低回声的肿块，应高度怀疑为异位妊娠。一部分早期、肿块过小的异位妊娠无法被超声检查发现,归类为不明部位妊娠。

血清人绒毛膜促性腺激素测定。单一血清β-hCG水平无法独立预测异位妊娠；在超声显示输卵管妊娠的病例中，最初的血清β-hCG水平是保守治疗(期待或药物)成功的关键预测因素。血清hCG超声阈值为3500U/L，联合阴道超声时阈值为1500U/L（子宫内膜厚度(10mm)）。连续的血清hCG测定有助于区分正常与异常妊娠

1、鉴别诊断

输卵管妊娠的临床表现易与一些早期妊娠合并疾病混淆:早期妊娠流产、早孕合并黄体破裂、早孕合并卵巢囊肿破裂或扭转、早孕合并出血性输卵管炎、宫内外复合妊娠，以及急性阑尾炎等内、外科急腹症等。

• 输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别

根据妊娠囊着床部位，在输卵管开口以内的宫腔内偏宫角部位称为宫角妊娠，妊娠囊大部分在宫腔内称为I型宫角妊娠，如果一部分在宫腔内一部分在输卵管开口部分称为II型宫角妊娠。I型宫角妊娠一般需要用到宫腔镜处理，间质部妊娠可以单纯的采用腹腔镜处理，II型宫角妊娠一般需要宫腹腔镜联合手术。

妊娠囊着床于宫腔外，在输卵管间质部位，称为输卵管间质部妊娠。

2、输卵管妊娠的治疗

输卵管妊娠的期待治疗

（1）安全有效，适合近1/3的输卵管妊娠患者。

（2）纳入标准:无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者，超声未提示有明显的腹腔内出血，输卵管妊娠肿块平均直径不超过30mm且没有心管搏动，血清hCG水平<1000--2000U/L，患者知情同意。所有患者随访血清hCG至非孕状态。

（3）随访血清hCG时间间隔为2--7d。

（4）成功率达57%--100%，其后的自然宫内妊娠率为65%--89%。

3、输卵管妊娠的药物治疗

（1）甲氨蝶呤(MTX)是治疗输卵管妊娠最常用的药物。MTX适用于输卵管妊娠诊断明确或者临床高度疑似，排除了正常宫内妊娠的病情稳定患者，并且无MTX治疗的绝对禁忌证。MTX除了肌注用药外，没有其他推荐的替代治疗方案。

肌注MTX前应谨慎地间隔48h重复测定血清hCG水平以排除正常宫内妊娠。当血清hCG上升幅度与宫内妊娠相一致时，建议重复超声检查。

（2）MTX治疗的适应证：

生命体征平稳;

低血清hCG水平(理想者低于1500U/L，最高可至5000U/L);

输卵管妊娠未破裂无明显腹腔内出血;

输卵管肿块小于35--40mm、未见心管搏动;具备随访条件。

4、输卵管妊娠的手术治疗

（1）手术治疗适应证：

生命体征不稳定，输卵管妊娠破裂的症状(盆腔疼痛、腹腔内出血)(推荐等级A)。有药物治疗绝对禁忌证或治疗失败需行手术治疗;若有相对禁忌证可考虑行手术治疗。临床病情稳定，或与其他有指征的手术同时进行(例如输卵管绝育手术，或者合并输卵管积水并准备行辅助生殖技术的患者行输卵管切除手术)。

（2）腹腔镜手术是手术治疗的金标准术式(推荐等级A)，手术方式有如下：

腹腔镜输卵管切除术或腹腔镜输卵管切开取胚术。

经腹手术适用于生命体征不稳定、有大量腹腔内出血、腹腔镜检查中视野受限者。如果医院有条件，尽量选择腹腔镜手术治疗。如果患者病情较重出现大出血、不具备腹腔镜手术技术及转院条件，可讲明后行开腹手术。

腹腔镜手术与经腹手术两者间后续妊娠率无差异。

保留输卵管手术与MTX治疗相比，两者间治疗后输卵管通畅率、重复异位妊娠和后续自然妊娠率均无差异。

5、输卵管特殊部位妊娠——输卵管间质部妊娠

间质部段输卵管管壁肌层分三层，血管化程度高、管壁周围覆盖着较厚的子宫角部肌层,紧邻子宫、卵巢血管。间质部被覆厚的肌层，具有更好的膨胀性。异位妊娠破裂来得迟，然而一旦破裂，可导致合并子宫、卵巢血管破裂，短期内大量出血，形成盆腹腔积血，出现剧烈腹痛、休克晕厥等临床症状。孕妇病死率高达2.5%，是其他部位输卵管妊娠的7倍。

着床部位在输卵管间质部的输卵管妊娠，其与宫角妊娠的区别是更靠外面一些。直视下看肿块在圆韧带的哪一侧，一般在圆韧带外侧考虑间质部，在内侧考虑宫角妊娠。

（1）诊断:依据其临床表现，辅助检查。有时仅在手术过程确诊。

术中所见与孕囊着床部位，生长方向，包块大小，孕龄大小等因素有关。

（2）特点：

孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，与宫腔不相通。

全部孕囊均无子宫内膜包绕;孕囊与宫腔之间可见1--9mm间质线。

孕囊靠近浆膜层且肌层不完整，厚度多小于5mm。

（3）治疗：

一旦诊断明确，主要是手术治疗。

• 手术方式之一：宫角切除+宫角修补术。

沿因妊娠而膨大的部分宫角与宫体交界处向深部切开，楔形切除部分宫角及相连的输卵管。优点:手术彻底。缺点:出血多；局部子宫缺陷;切除患侧输卵管。

• 手术方式之二：宫角套扎法切除宫角病灶。

具体步骤:先切开输卵管系膜至峡部，子宫肌层注射稀释的垂体后叶素，套扎子宫角部，距套扎线外约1cm处环行切开宫角，清除妊娠组织。清除妊娠组织并取出，电凝破坏局部绒毛。套扎线打结，可再次套扎一次。可宫角局部注射MTX减少持续性异位妊娠的发生。

优点：出血极少，简单易行容易掌握，不需很高的腹腔镜下缝合打结技术。该方法切除的大部分是膨大的输卵管间质部，宫角部分切除的少，子宫完整性保持的较好。

缺点：切除的组织少，着床比较深的绒毛组织不一定能够完全去除，有持续性异位妊娠的风险。输卵管切除，降低了受孕机率。

• 手术方式之三：间质部切开取胚+宫角修补术。

具体步骤:子宫肌层局部注射稀释的垂体后叶素，双极电凝宫角包块膨大部分，单极切开全层。逐渐剥离，或用水冲法，用取物钳取出绒毛，清理局部腔隙。间断缝合子宫肌层，穿透管壁全层，不要穿透到管腔对侧，以免封闭管腔。加固缝合子宫浆肌层。间质部局部可注射MTX杀胚治疗。

为减少术中出血，可把宫角连同输卵管一起套扎减少出血;缝合宫角后再松开套扎线。

优点:没有去除宫角组织，保持了子宫的完整性，再妊娠时子宫破裂的风险肯定最低。保留了输卵管，增加了受孕机会。特别适合有生育要求、对侧输卵管切除或粘连的患者。

缺点:出血风险、再次异位妊娠风险、有持续性异位妊娠的风险，使用MTX后大大降低。

如果患者没有生育计划，可考虑同时行输卵管切除术。

总结

对于计划生育常见的操作，如人工流产手术、宫内节育器放置或取出手术，或手术并发症诊治时，适时选择宫腹腔镜检查手术，可以减少相关并发症发生率，保护女性生育力。

在对输卵管异位妊娠的诊治时，适时选择宫腹腔镜检查手术来治疗疾病，病人受益最多。注意输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别，及手术治疗方式选择。

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