子宫内膜癌的发病年龄日趋年轻化，目前标准治疗方案是切除子宫双附件甚至系统性清扫淋巴结，可能会使部分患者，尤其是年龄≤45岁的患者，面临医源性过早绝经、无法再生育等问题。因此，内膜腺癌患者卵巢去留的问题是患者的治疗结局与生命质量的博弈问题。

一、病例及思考

病例线索1

患者女性，28岁。

主诉：左下腹钝痛伴腹胀、纳差近2个月，查体发现腹水及盆腔占位。

现病史：两个月前因自感腹胀、纳差在济南XX医院就诊，超声提示：盆腹腔大量积液、盆腔包块。予腹腔穿刺抽腹水化验（常规+找癌细胞）结果未提示异常，给予抗生素治疗（具体不详），无效果。转XX市中心医院。拟诊断：盆腔包块（卵巢肿瘤可能性大）并腹水。

月经与生育史：规律月经周期，无痛经，G2P1L1A1，避孕套避孕，3年前自然分娩，有生育要求。

妇科检查：

双合诊：外阴、阴道、宫颈外观无异常；宫体较正常略大，有漂浮感；左附件区触及一个约6cm×6cm×7cm的实性包块，活动度良好，与子宫关系不密切，右附件区触及3cm×4cm×4cm的囊性包块，活动度好。三合诊：子宫及双附件同双合诊检查，子宫直肠窝空虚，未触及结节。

初步辅助检查：

1.肝、胆、胰、脾、双肾超声无明显异常；

2.胸片（正侧位）：双肺纹理略増强。

3.TM：CA125：189.4U/mL，其余指标均在正常范围；

4.肝、肾功正常范围，系列血液生化正常范围；三大常规无异常。

5.超声提示：（1）子宫（-），盆腔实性包块7.3cm×5.4cm，回声欠均质，周边见稀疏血流信号；（2）右侧卵巢囊肿；（3）盆腹腔大量积液。

6.CT报告：（1）盆腔实性占位，考虑卵巢恶性肿瘤；（2）大量腹水。

【思考1】当患者出现临床症状时，需要重视查找病因，病史和体格检查是任何辅助检查所无可替代的。

病例线索2

完善辅助检查：

PPD实验：三阶段（-）；

再次腹水找癌细胞（-）；

胃镜：浅表性胃炎（病理结果）；

肠镜：无异常发现；

乳腺科会诊：双侧排除乳腺占位；

腹水TB-PCR（-）。

初步诊断：卵巢癌

【思考2】对于有盆腔包块、腹水的患者，选择辅助检查时需考虑找到原发证据及排除转移证据，所需检查包括超声、CT等，因此，从本病例中可以得出以下几点：

（1）年轻女性，有生育要求；左下腹痛、腹胀、纳差2月余；盆腔包块；腹水。

（2）宫体较正常略大，有漂浮感，左附件区触及一约6cm×6cm×7cm的实性包块，活动度良好，与子宫关系不密切，右附件区触及3cm×4cm×4cm的囊性包块，活动度好。

（3）2月前出现腹痛、腹胀曾就诊于当地医院：B超示盆腔积液及包块，腹水找癌细胞阴性，使用抗生素治疗无效。

（4）胸片：双肺纹理略增强，CA125：189.4U/mL；B超：盆腔实性包块7.3cm×5.4cm，回声欠均质，周边见稀疏血流信号；右侧卵巢囊肿；盆腹腔大量积液。CT：盆腔实性占位，大量腹水。

从年轻女性、消化道症状、盆腔包块、腹水、CA125升高等表现，考虑患者肿瘤、结核可能性大。具体是哪种情况，是原发还是转移，需要进一步进行相关检查，鉴别患者是盆腔结核、Krukenberg瘤、乳腺癌、结肠直肠癌还是结核性腹膜炎。入院后完善相关辅助检查，排除结核及其他肿瘤，初步诊断为“卵巢癌”。

病例线索3

全麻下剖腹探查，吸取淡黄色腹水3500mL（术中未找到癌细胞）。探查：子宫略大，表面光滑无粘连；右卵巢囊肿约3cm×4cm，左卵巢增大、实性7cm×8cm×6cm、质地中等，包膜光滑完整无粘连。各脏器以及所有浆膜面均无异常。暂行左侧附件切除+右侧卵巢囊肿剥除。冰冻结果：左卵巢恶性肿瘤，未见腺样及囊性结构；右侧卵巢良性囊肿。

【思考3】当一个妇科患者有腹水、有盆腔包块时，需要进行手术干预，此为决定后续治疗的分水岭，干预方式包括剖腹探查和腹腔镜探查。因为术中冰冻病理“左卵巢恶性肿瘤，未见腺样及囊性结构”，无法确定卵巢恶性肿瘤的来源，是上皮、间叶组织还是生殖细胞肿瘤？因此，进一步地治疗，在手术切除子宫双附件与等待常规病理之间如何抉择，成为临床困惑问题。此时，需要与患者家属充分沟通，所需沟通的问题：（1）冰冻有一定的误差（2%左右），尽管为卵巢恶性肿瘤，但组织学来源不清；（2）术中探查和病理结果有冲突，术中探查盆腹腔腹膜光滑，腹水未找到癌细胞，无恶性肿瘤征象，但冰冻病理却为恶性；（3）患者年轻，如果手术切除子宫双附件甚至清扫盆腹腔淋巴结，将影响患者术后的生育和生活质量，且若术后常规病理为非恶性，以上影响不可逆转。本病例在迷茫的选择中，最终选择等待。

病例线索4

常规病理示：（卵巢）子宫内膜样腺癌（中-高分化），上级病理会诊示：（卵巢）高分化子宫内膜样腺癌（病理会诊号4134-10）。

【思考4】子宫内膜样腺癌多为卵巢巧克力囊肿恶变而来，往往都有粘连，而本病人盆腔粘膜光滑，此时，原发还是转移问题成为迷惑和困扰临床医生的问题。出现新的问题，就要从新的视角去考虑问题：该患者是为子宫内膜、卵巢双原发，还是子宫内膜癌卵巢转移？该患者月经规律，无异常阴道流血，超声也未显示子宫内膜异常。

2021年11月26日，国家卫健委就《医疗机构检查检验结果互认管理办法》向社会征求意见，《办法》所指“检查结果”是指通过超声、X线、MRI、电生理、核医学等手段对人体进行检查，所得到的图像或数据信息；“检验结果”是指对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等进行检验所得到的数据信息。检查检验结果不包括医师出具的诊断结论。因此，临床医生不能只看报告，要能对其检查图像、数据给予综合解读、诊断。

病例线索5

分段诊断性刮宫病理检查显示：子宫内膜高分化腺癌

全麻下行筋膜外子宫切除+右附件切除+盆腔淋巴清扫+腹主动脉旁淋巴结片状切除术+部分大网膜切除+盆腔、腹腔浆膜多部位活检（二次分期手术）。剖视子宫：宫底部内膜病灶约1cm×1.5cm，肉眼下无明显肌层浸润、颈管部分未见典型病灶。

【思考5】在病人的眼中，临床医生似乎是超人，拥有火眼金睛，但实际上并不是，对于疾病，诊断和治疗决策永远落后于现实。为明确疾病诊断，给患者进行分段诊断性刮宫，病理检查显示，患者为子宫内膜高分化腺癌。因此患者的诊断为子宫内膜癌，并行二次分期手术，发现宫底部内膜病灶约1cm×1.5cm。医学从来没有假设，也永远不会有如果。临床工作中，对于卵巢占位合并腹水的患者，超声医生往往更加重视卵巢，而忽略子宫问题。所以，作为临床医生，“既要抓大，又要抓小”，我们不能做“顾头不顾脚，顾脚不顾头”的临床医生。

病例线索6

最终病理：高分化子宫内膜样腺癌，范围1cm×1.5cm，小区域浸润浅肌层，子宫颈管呈慢性炎，盆腹腔浆膜未见转移癌，另送检盆腔23枚淋巴结、6枚腹主动脉旁淋巴结及大网膜均未见癌。

【思考6】从最终病理，再次发出质疑，该如何获得充分的证据去分别证实：（1）内膜与卵巢双原发？（2）内膜癌卵巢转移？需要继续深挖、探索。

病例线索7

补增切片与免疫组化，结果显示：

（连续补增16张病侧输卵管切片）未见异常，

（子宫内膜）高分化子宫内膜样腺癌：ER（+++），PR（++），

（卵巢）高分化子宫内膜样腺癌：ER（++），PR（++）。

最后诊断：高分化子宫内膜癌Ⅲa（G1）。

二、启发

对于本病例中的此类年轻的子宫内膜癌合并卵巢癌的患者，如果第一时间诊断为子宫内膜癌，是否能保留卵巢？保留卵巢是否会增加风险？

中国及全球数据均证实，子宫内膜癌患者数量逐年增加，且发病日趋低龄化。因此，在年轻化子宫内膜癌治疗过程中，需要考虑以下四个问题：（1）安全性如何？（2）适应证如何把握？（3）主要国际组织如何推荐？（4）如何理性对待与处理？

1.安全性：内膜癌卵巢受累

内膜癌卵巢受累主要包括内膜癌转移至卵巢、内膜癌合并卵巢癌两种类型。研究发现，约5%内膜癌卵巢受累，其中，3%内膜-卵巢双癌；2%转移癌（1.2%肉眼可见，仅仅0.8%镜下微转移）。

内膜癌卵巢转移的高危因素有：≥2肌层浸润；高级别（G3）；子宫颈受累；输卵管（包括宫腔内游离肿瘤）；淋巴结转移（盆腔/辅助动脉）；LVI阳性；子宫以外“种植性”病灶。

2.安全性：双癌概率

子宫内膜-卵巢双癌发生率不尽相同。有研究中，102例45岁以内的内膜癌患者，双癌26例（25%），其中，4例探查卵巢癌外观正常，16例ⅠA/ⅠB期保留外观正常卵巢予以保留，经中位13个月随访，3例因附件区异常再次手术，其中1例证实为卵巢癌ⅠC1期。

还有研究显示，45岁以下子宫内膜癌患者双癌发生率为11%-14%，而45岁以上患者仅为2%。年轻患者发生卵巢转移或子宫内膜-卵巢双原发癌的概率高于45岁以上患者，即使卵巢外观正常也有几率漏诊。若选择为年轻患者保留卵巢，势必要面对一定的风险。在保留卵巢前进行详细的术前影像学和肿瘤标志物的检查术中仔细评估能够大大降低这种风险。

3.预后影响

有关子宫内膜-卵巢双癌治疗预后影响，前瞻性临床研究显示，176例保留卵巢的子宫内膜癌患者，复发生存期及总生存期，与卵巢切除者无明显差异。队列研究显示，40岁以下G1子宫内膜样腺癌保留卵巢患者101例，保留卵巢不増加疾病相关死亡率，术前严格筛选，术中仔细探查，保留卵巢是安全可行的。美国数据显示，美国东部3269例45岁以下的子宫内膜癌患者，其中402例保留卵巢。术后随访5年，发现保留卵巢与否不影响ⅠA期患者总生存期与肿瘤特异生存期。

另有一篇关于年龄≤45岁Ⅰ期子宫内膜癌患者保留卵巢是否影响患者转归的JCO文献，是NCCN之专家共识基础。该研究结果显示，3269例≤45岁的Ⅰ期子宫内膜癌，卵巢切除和保留卵巢患者分别占88%（2867例）和12%（402例）。切除卵巢和保留卵巢者中ⅠA期（1536例和258例）、ⅠB期（1200例和132例）、ⅠC期（131例和12例）；5年生存率相近（分别为98%vs98%，96%vs100%和89%vs86%）。多因素分析显示，保留卵巢对子宫内膜癌特异性生存及总生存均没有影响。该研究的优势是，迄今为止，该研究是国际上第二大样本量的数据，结论的可信度大大增强；该研究的缺点是，保留卵巢ⅠA期占64.2%，ⅠC期仅3.0%；卵巢切除ⅠA期、ⅠC期两期比例分别为53.6%和4.6%；两组患者的手术分期分布不均衡；该研究的局限性是，本研究为回顾性研究，研究者的倾向性有可能造成结果偏倚。

最新的一项研究证据，是基于NIH-SEER数据库队列研究，纳入＜50岁的Ⅰ期子宫内膜样腺癌患者，分保留卵巢组（1242例）和卵巢切除组（11618例）。从总体年龄分布来看，保留卵巢的高峰年龄在35岁左右，卵巢保留率接近20%，并且年轻、G1、直径＜2cm的患者更倾向于保留卵巢，G1期子宫内膜肿瘤患者的特异性生存与总生存率没有显著差异，G2期肿瘤患者的特异性生存率与总生存率也没有显著差异，且相比而言，G1期保留卵巢患者的生存率更高，之所以会出现这样的情况，分析原因，可能有以下几点：（1）选择保留卵巢患者年龄更小；（2）医生更倾向对体能好、无并发症患者保留卵巢；（3）保留卵巢确能降低心血管事件，减少相关风险，但是没有统计学意义。

另有一关于预后影响的荟萃分析显示，年轻早期子宫内膜癌保留卵巢与切除卵巢患者，5年肿瘤复发率分别为2.58%和4.43%，差异无统计学意义；两者的5年总生存率分别为96.00%和96.51%，差异也无统计学意义；因此，年轻早期子宫内膜癌患者行保留卵巢的手术，对其预后无明显影响。

综上所述，针对患者“保留卵巢复发几率到底有多大”的问题无法给予明确选择，在子宫内膜癌治疗方式抉择时，会面临病人意愿的选择和医生建议之间的冲突问题。

4.国际指南依据

NCCN指南建议，对于ⅠA-ⅠB期绝经前内膜癌患者来说，随访16年的数据表明保留卵巢是安全的，并不增加癌症相关死亡率。

FIGO报告（2018）大样本资料显示：局限于子宫内膜G1级的子宫内膜样腺癌患者行保留卵巢手术，术后与肿瘤相关的死亡率无明显増加。

ACOG临床实践指南建议：对于未绝经、希望保留卵巢功能的内膜癌患者，全子宫切除时可以考虑保留卵巢。这种决策应该高度个体化，并需要根据年龄、组织学细胞类型和子宫肿瘤特点，对子宫外病灶的风险和潜在的复发风险进行充分评估。

ESMO会议共识建议：（1）年轻的EC通常是早期、高分化。为了避免术后暂时或长期进入绝经后的激素状态，可以对他们行保留卵巢的手术。（2）必须进行严密的临床评估和观察，不推荐有癌症家族史、卵巢癌高危人群（BRCA变、Lynch综合征）保留卵巢；排除卵巢-内膜双发癌。非子宫内膜样腺癌患者必须切除双侧卵巢（推荐强度B）。（3）对于年龄＜45岁、高分化、肌层浸润深度＜50%、无卵巢及其他宫外病灶的子宫内膜癌患者可以考虑保留卵巢。建议切除双侧输卵管。

综上，无论哪个指南或共识，不论区域如何，关于子宫内膜癌的适应证该如何把握的问题，基于安全性证据，应谨慎推荐的适应证：①年龄＜45岁；②无肿瘤家族史（排除Lynch综合征）；③Ⅰ期G1无高危因素（肌层浸润、LVI阳性）；④腹腔细胞学阴性；⑤病理学证据排除腹膜后淋巴结转移；⑥术中排除卵巢转移；⑦雌/孕激素受体阳性；⑧有保留卵巢的迫切需求，并具密切随访条件。

除以上8条推荐外，在子宫内膜癌患者是否保留卵巢的问题上，还要结合子宫内膜癌的分析分型。2020年NCCN首次推荐子宫内膜癌的分子分型，相关建议如下：①2020V1版NCCN指南，推荐子宫内膜癌患者进行分子分型检测；②分为4种分子亚型：MMR-d型、POLE突变型、p53野生型以及p53异常型；③子宫内膜癌分子分型检测具有判断预后、指导治疗和遗传筛查的作用；④内膜癌保留卵巢，亟需考虑加入分子分型予以进一步细化。

三、总结

对于年轻子宫内膜癌患者保留卵巢的问题要如何理性对待呢？

首先，数据支持年轻患者早期子宫内膜癌保留卵巢不影响远期生存，但是，由于缺乏前瞻性临床试验，临床证据远远不足，制定决策应告知获益和风险。

其次，基于肿瘤的遗传性，临床医生要排除肿瘤家族史，包括Lynch综合征、遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBOC）家族史等类人群。

第三，要做好充分临床评估，排除卵巢浸润、高危因素等。

当然，以上8条推荐和相关指南建议并非标准的治疗原则，临床治疗过程中，要谨记以患者利益为核心，做到高度个体化！

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