近日山东大学第二医院举办了“大有镜界”妇科内镜巡回沙龙，本次沙龙以“腹腔镜在妇科盆底疾病诊治中的应用”为主题进行了学术研讨。今天我们分享一篇泰安市中心医院李桦教授学术演讲整理成的文章，主题为“盆底超声在女性盆底脏器脱垂性疾病中的临床应用”，文章从盆底超声的应用及流程、方法，以及盆底超声在盆底功能障碍疾病中的临床应用等几个方面展开阐述，希望对大家有帮助。

女性盆底功能障碍主要由盆底缺陷或支持组织的松弛及损伤所致，妊娠及分娩是最常见的原因，很大一部分女性的盆底肌损伤在妊娠期已经发生，无论采取什么样的分娩方式，盆底肌损伤不可避免，有研究发现，剖宫产、顺产发生女性盆底肌损伤几率相差不大，但难产、巨大儿分娩者，盆底功能障碍发生率略高。导致女性盆底功能障碍的其他原因还有年龄、先天性原因等。女性盆底功能障碍的主要临床表现有压力性尿失禁、尿潴留、盆腔脏器脱垂、慢性便秘、粪失禁、性功能障碍等。其中，盆腔脏器脱垂主要包括膀胱脱垂、子宫脱垂、小肠膨出/肠疝、直肠膨出/脱垂，按照“三腔系统”理论可分为前盆腔脱垂、中盆腔脱垂、后盆腔脱垂三大类。前盆腔脱垂表现为膀胱脱垂、阴道前壁膨出，中盆腔脱垂表现为子宫脱垂，后盆腔脱垂表现为阴道后壁膨出、直肠膨出和小肠疝等。作为妇科临床诊疗中常用的辅助检查方法，超声是诊断盆底功能障碍首选的影像学方法，其实时、简便、准确性高，还可以在患者出现临床症状前及时发现盆底结构的形态学改变，进行早期诊断。

一、盆底超声的应用及流程、方法

按照纵轴方向的“三腔室理论”，盆腔可分为前、中、后盆腔，前盆腔包括耻骨后间隙、阴道前壁、膀胱、尿道，中盆腔包括子宫、阴道，后盆腔包括阴道后壁、直肠、肛管、会阴体、阴道直肠隔。按照水平方向的“三水平理论”，盆腔可分为三个水平。第一水平（顶端支持）是子宫的主要支持结构，由子宫主韧带及骶韧带复合体完成。第二水平（水平支持）是阴道旁支持结构，包括肛提肌群、直肠/膀胱阴道筋膜。第三水平（远端支持）主要为会阴体及肛门括约肌。三水平、三腔室相互独立又相互影响，因为盆腔是一个整体，这就促使盆腔“整体理论”的诞生。因此，诊疗盆底功能障碍性疾病时要从患者整体出发，进行病情评估和制定治疗方案。盆腔脏器脱垂超声诊断中更是需要如此。

1.盆底超声检查的适应证

（1）有症状的患者，包括咳嗽、大笑、腹部用力漏尿，盆底坠胀、腰骶酸痛，排便异常、反复尿路感染等，包括妊娠期有症状的；（2）盆底肌力测评发现肌力≤3级的患者；（3）妇科检查发现有脏器脱垂的患者；（4）二胎、自然分娩的患者；（5）新生儿体重＞3500克，第二产程延长，有阴道助产史的患者；（6）盆底手术后并发症。

2.经会阴盆底超声检查的流程

在进行盆底超声检查时，最重要的参照为耻骨联合（SP）后下缘。经会阴盆底超声检查的流程如下图。

3.盆底超声主要观察的指标

在静息状态下，前盆腔主要观察残余尿、逼尿肌厚度、尿道周围情况、尿道内口、膀胱颈位置、膀胱位置，中盆腔主要观察宫颈位置，后盆腔主要观察直肠位置。Valsalva状态下，前盆腔主要观察尿道内口有无开放及漏斗形成、膀胱颈位置及移动度、膀胱位置，中盆腔主要观察宫颈位置，后盆腔主要观察直肠有无膨出及膨出高度、有无肠疝，除此之外，还要观察Valsalva状态下肛提肌裂空面积。在缩肛状态下，主要观察肛提肌、肛门括约肌这两组肌肉的完整性。

4.盆底超声扫查要点

首先，任何时候必须显示耻骨联合；其次，排空大、小便，一般认为残余尿量应＜50ml，但结合个人临床工作体会，建议必须有一定的剩余尿，否则膀胱颈部不明确；第三，要将超声探头的扇角调至最大（约85°）；第四，盆底超声扫查的参考线为过耻骨联合下缘的水平线；

前中后盆腔的指示点分别为膀胱颈、宫颈、肛直连接部；最后，有效的Valsalva动作是诊断的关键。因此，盆底超声检查的准确性与患者配合度有一定关系。

5.盆底超声诊断标准

膀胱脱垂分型的判断标准：①患者膀胱尿道后角（即近端尿道轴线与膀胱后壁的夹角）开放≥140°，尿道旋转角（静息与最大Valsalva动作时尿道倾斜角的差值）<45°，属Ⅰ型膀胱脱垂，主要表现为膀胱颈部下移；②患者膀胱尿道后角开放≥140°，尿道旋转角度在45°~120°范围内，属Ⅱ型膀胱脱垂，主要表现为膀胱颈部下移并后移；③患者膀胱尿道后角完整<140°，尿道旋转角度≥45°，属Ⅲ型膀胱脱垂，此型患者的膀胱底部较颈部下移更明显。

后盆腔超声检查时，主要观察直肠膨出的高度、阴道和直肠之间有无组织脱出，中后盆腔脱垂的诊断标准如下表。

此外，还要在3D/4D超声下，观察肛提肌裂孔面积，即在Valsalva动作下测量肛提肌裂孔面积。对于国人而言，如果Valsalva动作后，肛提肌裂孔面积>20cm2，则提示肛提肌裂孔面积增大。还可在二维超声下观察肛门内外括约肌形态。

二、盆底超声在盆底功能障碍疾病中的临床应用

1.盆底超声在SUI中的临床应用

SUI属于前盆腔缺陷，其超声表现特点是基于尿道高活动度和尿道关闭压降低导致的结构异常，主要包括：Valsalva动作时尿道内口漏斗形成、膀胱颈部活动度增大、膀胱后角开放及尿道旋转角增大等。其中，以膀胱颈部下移与压力性尿失禁的相关性最高。

盆底超声在POP的诊疗中，主要的应用价值包括：①评估盆底功能缺陷的位置；②区分膨出的具体结构；③判断脱垂程度；④协助手术方式的确定。

以膀胱脱垂为例，不同分型的膀胱脱垂的临床表现和手术方式不同，具体如下表。

下面以四个具体的临床病例，分析盆底超声在不同盆底脏器脱垂疾病中的表现及对临床诊疗的指导。

病例1：膀胱脱垂

患者女，28岁，G1P1，顺产，新生儿体重3.75kg，自述阴道前壁膨出，无张力性尿失禁，要求产后42天盆底超声检查。盆底超声显示：膀胱脱垂、肛提肌裂孔面积26.97cm2，Valsalva动作时膀胱明显下移。治疗：盆底康复治疗。

病例2：膀胱憩室

患者女，60岁，G3P3，顺产，自述外阴脱出物、尿不尽感，妇科检查时发现阴道前壁明显膨出。盆底超声示：膀胱脱垂、膀胱憩室形成，并发现在阴道前壁某点尤其薄弱。治疗：阴道前壁修补+膀胱壁荷包缝合+膀胱憩室切除术。

病例3：直肠壶腹部膨出

患者52岁，G1P1，顺产，新生儿体重3.2kg，自述咳嗽后轻微漏尿2个月。盆底超声示：膀胱颈活动度增加、直肠壶腹部膨出，Valsalva动作时直肠壶腹部明显膨出。治疗：尿道中段悬吊+阴道后壁修补术。

病例4：高位直肠膨出

患者女，37岁，G2P2，身高164cm，体重63kg，分娩新生儿体重最重为4380g，自述下蹲时外阴脱出东西，偶尔张力性尿失禁。盆底超声检查示：膀胱脱垂、高位直肠膨出（Valsalva动作明显）。治疗：阴道前壁修补+尿道中段悬吊+阴道后壁高位修补术。

2.盆底超声在手术后评估中的临床应用

盆底超声能够清晰地显示吊带和网片等植入材料，判断吊带等的松紧程度，因此可进行盆底重建解剖效果评估。

三、总结

盆底超声检查的适应证主要包括产后、盆腔脏器脱垂、张力性尿失禁、便秘、粪失禁和女性性功能障碍，其可提示以下三方面内容：①盆腔脏器脱垂的类型及程度，②肛提肌及肛门括约肌的完整性，③盆腔器官周围的异常回声。

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