子宫内膜异位症通过不同的机制影响怀孕的发展，包括内分泌/炎症失衡，粘连造成解剖学改变、在位内膜异常、免疫(如腹腔巨噬细胞)、氧化应激等，导致输卵管部分梗阻或影响卵子、胚胎质量，影响胚胎着床微环境等。本文从子宫内膜异位症与生育及产科结局、子宫内膜异位症对IVF结局的影响、子宫内膜异位症患者怀孕后妊娠并发症及不良产科结局、子宫内膜异位症合并不孕的治疗策略等角度阐述了子宫内膜异位症对女性生育产生的影响。

一、子宫内膜异位症概述

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织的腺体和间质出现在子宫体以外的部位，可侵犯卵巢、阴道直肠隔、胸腔、盆腔、腹膜等部位。育龄期女性的发病率为10%，内异症患者中不孕发病率可达30-50%，在不孕症患者中内异症发病率可达25-50%。

二、子宫内膜异位症的类型和诊断

子宫内膜异位症的类型主要包括盆腔内和盆腔外两大类：

盆腔内的子宫内膜异位症包括腹膜型、卵巢型和深部浸润型，其中腹膜型比较常见（占80%），尤其是在不孕症的手术中发现腹膜型子宫内膜异位症较常见。

盆腔外的子宫内膜异位症发病位置包括上腹腔内脏器官、腹壁、隔膜和胸膜以及中枢和外周神经系统等。

（图1子宫内膜异位症的类型）

子宫内膜异位症的症状

子宫内膜异位症常见的症状有盆腔痛、痛经、性交痛、月经过多、不孕、疲劳、便秘和/或腹泻、抑郁、疲劳、排便痛、排尿痛等症状。

子宫内膜异位症的诊断和分期

手术诊断(包括腹腔镜)并非子宫内膜异位症的诊断的金标准，通常腹腔镜主要是靠取病理组织来进行诊断，可能会存在漏诊的情况。没有可见病变或组织学阴性不能排除了宫内膜异位症，所以子宫内膜异位症的诊断需要一个综合判断的模式。

非手术诊断方法包括经阴道超声和磁共振成像，可以有效发现卵巢型和深部浸润型子宫内膜异位症，但对影像科医生的识别能力有很高要求。

目前，有22种不同的子宫内膜异位症分期系统，常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）分期。

目前临床强调将子宫内膜异位症重新按照“综合征”分类，因为其症状多种多样，疾病自然病程与病因尚不清楚，症状同严重程度不一定成正比。多达50%的无症状的育龄期妇女在进行其他手术时才发现有子宫内膜异位症病变。

三、子宫内膜异位症影响妊娠的机制

目前，子宫内膜异位症影响妊娠的机制尚不明确。该疾病通过不同的机制影响怀孕的发展，包括内分泌/炎症失衡，粘连造成解剖学改变、在位内膜异常、免疫(如腹腔巨噬细胞)、氧化应激等，导致输卵管部分梗阻或影响卵子、胚胎质量，影响胚胎着床微环境等。

1、激素调节

子宫内膜异位症作为“类固醇依赖性疾病”，而不单是“雌激素依赖性疾病”，类固醇及其受体在子宫内膜细胞调节中发挥重要作用。在子宫内膜和子宫内膜异位症患者的病变中检测到孕激素受体表达失调(孕酮抵抗)、ERβ的表达增加。子宫内膜异位症病灶中类固醇浓度的周期性改变比在位子宫内膜显示得更少。因此，芳香酶抑制剂(雌激素生物合成的限速酶)现在被用于治疗子宫内膜异位症，但由于其副作用，而不作为一线治疗。

2、血管生成，神经血管生成以及神经炎症

子宫内膜异位症病灶是复杂的多细胞结构，血管生成在病灶的建立、存活和生长中起着关键作用；通过靶向血管内皮生长因子/酪氨酸激酶信号通路的血管抑制疗法已被探索作为子宫内膜异位症的治疗方法。对新血管和神经纤维生长之间联系的描述(即“神经血管生成”)提供了一种机制，可以解释异位组织的存在与疼痛通路之间的关联。人们也越来越关注神经和免疫细胞之间的相互作用，认为“神经炎症”在激活子宫内膜异位症的中枢和外周疼痛途径中起着作用。

3、子宫内膜异位症是一种炎症性疾病

子宫内膜异位症病变招募大量免疫细胞，并异常产生促炎调节蛋白和细胞因子子宫内膜异

位症女性腹水中增加的促炎因子包括白介素(IL-1、IL-6、IL-8和IL-33)、肿瘤坏死因子和胰岛素样生长因子。生物信息学分析确定了与子宫内膜异位症相关的免疫细胞信号的变化。这包括先天免疫细胞(巨噬细胞和树突状细胞)数量的增加，以及T细胞活化和效应活性增加。

迄今为止，最受关注的病变相关免疫细胞是单核细胞/巨噬细胞，靶向巨噬细胞/单核细胞募集可能为减少病变生长和/或疼痛症状提供了希望异位子宫内膜存在炎症依赖性改变。这导致在着床窗口期子宫内膜改变，并最终影响胎盘功能。这些改变可能会有几个后果，包括早孕损失和可能的RSA。

四、子宫内膜异位症与生育及产科结局

1、子宫内膜异位症的卵子质量与胚胎质量

子宫内膜异位症对生育的影响，可能体现在对卵子质量和胚胎质量的影响。单细胞RNA测序，显示卵巢巧囊侧卵子的转录组不同于正常对照，卵子质量下降，卵子的线粒体数目也是减少的。有毒的盆腔因子通过对配子/胚胎施加直接和持久的影响改变卵母细胞质量可能增加胚胎非整倍体的风险，自然妊娠的状态下有增加流产的风险。但是一项meta分析结果似乎表明，从形态学的角度来看，子宫内膜异位症并不影响胚胎质量。

从图2和图3的一组子宫内膜异位症辅助生殖助孕胚胎形成率数据分析显示，子宫内膜异位症对胚胎形成率倾向于有不良影响，但目前和对照组差异不大。所以，就目前来说子宫内膜异位症对胚胎质量是否有影响还存在争议。

（图2胚胎形成率）

（图3胚胎形成率）

2、子宫内膜异位症与妊娠期并发症

基于TheJECSBirthCohort发现：子宫内膜异位症和复发性流产都是血栓疾病VTE（静脉血栓栓塞）的高危因素，子宫内膜异位症可通过增加妊娠期并发症，如先兆流产、先兆早产、早产及剖宫产的发生来增加VTE发生的可能性。所以为了预防妊娠期和产后VTE，应注意新的预测因素，如子宫内膜异位症和RSA史。

3、子宫内膜异位症影响妊娠及产科结局

一项包含145例内膜异位症，280例对照的前瞻性观察（Int/EnvironResPublicHealth2020）研究显示：患有子宫内膜异位症的妇女怀孕有较高的产科并发症风险，如流产、先兆流产、早产、胎盘早剥和较高的剖宫产率，但是子宫内膜异位症似乎不影响胎儿健康。

一项子宫内膜异位症影响产科结局（JObstetGnaecol.2021）的研究表明，患有子宫内膜异位症的妇女面临着生理、心理社会、性功能障碍和产科并发症的风险。需要更多的研究来澄清更好的理解子宫内膜异位症的并发症，特别是产科后果。

4、子宫内膜异位症与产科结局

子宫内膜异位症患者的子痫前期、胎盘问题和早产的风险更高，故对子宫内膜异位症孕妇和新生儿给予更多的关注。一项来自意大利的研究显示，自然怀孕的子宫内膜异位症妇女早产和新生儿进入NICU的风险增加。最近一项meta分析显示，患有子宫内膜异位症的妇女有较高的流产、早产、妊娠高血压、前置胎盘、剖宫产和子痫前期的风险。

ReprodSci2021上一篇meta分析显示：与没有子宫内膜异位症的女性相比，有子宫内膜异位症的女性早产风险更高(RR:2.68)；在自发性妊娠的妇女亚组中，子宫内膜异位症也是早产的一个危险因素(RR:3.26)。这些证据表明，子宫内膜异位症的妇女应该警惕早产的潜在风险。

五、子宫内膜异位症对IVF结局的影响

BJOG等杂志2016年以来发表相应的研究从子宫内膜异位症对IVF结局的影响来看，不利的影响包括早期流产率、宫外孕率增加，胎儿先天性畸形率高，且前置胎盘风险增加，着床率、活产率、累积妊娠率均下降，不明原因产前出血及产后出血增加，早产率也是有所增加。

近期我们进行的一个meta研究也同样显示：在妊娠结局方面，在获卵情况和移植率方面，实验组与对照组有着明显的统计学差异，亚组流产率方面，实验组与对照组有明显的统计学差异。妊娠合并症方面，在产后出血，异位妊娠方面有明显的统计学差异。在前置胎盘、多胎妊娠方面有明显的统计学差异；新生儿结局方面如低体重儿及严重新生儿疾病方面没有显著的差异。

六、子宫内膜异位症合并不孕治疗策略

1、 基本策略

（1） 期待治疗，让患者自然受孕。

（2）药物及手术治疗

（3）IVF：为最有效治疗。在IVF应用前，使用GnRH-a3-6个月，或连续口服避孕药6-8周，统计学上增加了妊娠率。

（4）生育力保存：卵母细胞冻存或胚胎织冻存。

需要注意的是，子宫内膜异位症患者应用IVF，其产科相关疾病异位妊娠、流产、异常胎盘、高血压疾病、早产和胎儿生长受限的风险会增加。

2021年柳叶刀（Lancet）上发表的关于子宫内膜异位症的疼痛和不孕的治疗指导中，关于不孕方面，主要是普通的诱导排卵及人工授精，以及试管婴儿(IVF)。（见图4）

（图4子宫内膜异位症疼痛和不孕诊治）

2、子宫内膜异位症治疗窗

子宫内膜异位症无法治愈，治疗子宫内膜异位症的“机会之窗”很难确定，目前尚无公认的治疗方法来阻止疾病的发展，也没有证据表明药物疗法可以作为手术的辅助手段，不清楚疾病的复发如何治疗。所以对于子宫内膜异位症的治疗是一个挑战。

在最近一项调查子宫内膜异位症的多因素影响的研究中，作者强调了早期监测和“适时适式”治疗方式的必要性。

目前需要高质量的随机对照试验来比较不同的卵巢子宫内膜异位症的手术治疗方法(例如

囊肿消融与剥脱)，并解决其他未解决的问题，如囊肿本身或手术治疗对卵巢储备的潜在损害。

3、子宫内膜异位症药物新进展

(1)口服GnRH-a拮抗剂：效果好；副作用小；无点火效应；

(2)选择性孕激素、雌激素受体调节剂；

(3)芳香酶抑制剂：可用于治疗绝经后有症状的子宫内膜异位症。

基于膳食补充剂和天然产品的症状管理策略

补充剂，如Omega-3多不饱和脂肪酸(O-PUFAs)，已被研究作为一种减轻炎症和疼痛的方法，但对生育能力没有影响。

天然产品，尤其是那些被认为具有抗炎或抗血管生成特性的产品，也越来越多地被认为是子宫内膜异位症的治疗方法。包括白藜芦醇(葡萄/浆果)、从姜黄根中提取的姜黄素以及在绿茶中发现的化合物。

一份新发表的综述考虑了广泛的植物产品，包括中草药，以及它们可用于缓解症状的证据

4、子宫内膜异位症手术新观点

（1） 浅表腹膜子官内膜异位症：几乎没有证据表明手术治疗比不手术更能改善整体症状和生活质量，并且有人担心重复手术可能会加重症状；

（2） 卵巢子宫内膜异位症：手术切除通常被认为是治疗的最佳方法，手术可以获得组织样本来排除未知的卵巢恶性肿瘤；

（3） 深部子宫内膜异位症：尽管有大量证据支持药物治疗在改善“深部子宫内膜异位症“相关疼痛方面的有效性和可接受性，但手术完全切除深部病灶通常被认为是首选的治疗方法。

5、卵巢巧囊的穿刺抽吸与剥除

关于巧囊穿刺抽吸、硬化等治疗，法国CNGOF-HAS内膜异位症指南指出：不推荐IVF前常规靠穿刺抽吸加或不加硬化治疗来提高IVF成功率。我们进行的meta分析显示，手术治疗或不干预治疗相比囊肿抽吸对卵巢反应卵巢储备和妊娠结局的影响较小。

6、子宫内膜异位症手术生育力保存

如果患者已经进行多次手术，或者卵巢功能已经较差，双侧囊肿比较大且有生育需求，可以考虑生育力保存。如果卵巢功能正常可以先观察，如果卵巢功能已经开始下降，且患者是高龄需要进行生育力保存的话，可以进行术前的取卵，进行卵子以及胚胎的冷冻，或者也可以考虑进行卵巢组织的冷冻。

（图5子宫内膜异位症手术生育保存流程）

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]