子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。目前，临床医生对子宫内膜异位症的认识既熟悉又陌生。所谓熟悉，是在门诊工作中，子宫内膜异位症患者十分常见，甚至有时一日内可接诊20余位内异症患者，内异症已经成为生育年龄妇女的多发病、常见病。所谓陌生，是时至今日，临床对子宫内膜异位症发病机制的认识依然不够，延迟诊断、延迟治疗常常发生，影响疾病预后。

一、“迷”一般的疾病

我们将子宫内膜异位症称之为“迷”一般的疾病，是因为它虽然是良性疾病，但却具备恶性肿瘤的生物学特征，具有组织侵袭和破坏、血管生成、盆腔严重粘连和解剖改变、远处转移等恶性生物学行为。尤其发生在盆腔的子宫内膜异位症与卵巢癌的浸润、种植等生长方式十分相似，多位于后盆腔，且手术治疗难以完全切净，术后复发率高，因此目前提倡维持治疗，但该病并不会像卵巢癌一样有致命威胁，又被称为“不死的癌症”。

因为子宫内膜异位症的临床表现复杂多样，根据其发生部位和临床病理大致分为四种类型：腹膜型、卵巢型、DIE、特殊类型（如腹壁、会阴切口子宫内膜异位症，肠、肺等远处转移的子宫内膜异位症）。随着研究的深入，在血液中也发现子宫内膜异位症细胞，因此，上述分型并不能完全覆盖所有的子宫内膜异位症。

二、诊断

1、症状体征

关于子宫内膜异位症的诊断，虽说腹腔镜手术探查（理想情况下经组织病理学证实）是该疾病诊断的金标准，但仍要重视内异症的症状和体征，尤其内异症多累及后盆腔，三合诊检查是诊断的一种有效方法，而双合诊往往会漏诊子宫后壁、宫骶韧带、膀胱子宫陷凹、子宫直肠陷凹等部位病变。因此，三合诊在内异症诊断中具有重要意义，妇科临床医生应加强重视。

2、影像学检查

影像学检查是非常有价值的临床手段，常用于慢性盆腔痛的检查，并且能为内异症术前评估提供有价值的信息。如超声检查对于卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫腺肌病的诊断有价值，且相比经腹部超声，经阴道超声更具诊断价值；MRI对盆腔软组织分辨率高。因此，经阴道/直肠超声、CT、MRI对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。此外，内异症往往累及后盆腔，特别是骶韧带，由于骶韧带与输尿管关系密切，因为内异症诊断、治疗延迟造成一侧输尿管积水、肾脏丢失的临床病例并不鲜见，所以，在三合诊发现子宫骶主韧带增厚者，建议行泌尿系超声检查。

3、血液标志物检测

血清CA125水平检测：CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大；CA125水平升高更多建于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。

EMAB检测：指抗子宫内膜抗体，是以子宫内膜为靶抗原并引起一系列免疫反应的自身抗体。子宫内膜异位症EMAb阳性率约60%~82%，不明原因不孕或习惯性流产妇女EMAb阳性率约30%~40%。

HE4检测：研究表明子宫内膜异位症的患者HE4与内异症的发生密切相关，内异症患者随着期别的增高，HE4也逐渐升高。

4、膀胱镜及肠镜检查

可疑膀胱内异症或肠道内异症术前应行膀胱镜及肠镜检查并作活检，以除外器官本身的病变，特别是肿瘤。

5、腹腔镜检查

子宫内膜异位症诊断金标准。

虽然，目前仍将腹腔镜作为子宫内膜异位症诊断的金标准，但相信随着对疾病认识的加深，或许可通过临床表现、体格检查和无创的辅助检查作出诊断，进而对患者进行早期干预、早期治疗，这也更有利于患者的临床获益。这一临床目标实现，更多的是依赖超声等影像学技术的发展。

三、子宫内膜异位症需要解决的问题

内异症患者常见的症状为疼痛，很大一部分患者还表现为月经异常，不孕症病史也通常与内异症密切相关。此外，临床过程中，还需要警惕内异症的恶变问题。因此，内异症对患者的影响，已经不再是单纯的健康问题，还可能会因为影响生育，进而演变成家庭问题，甚至社会问题。所以，重视内异症诊疗，早诊断、早干预、全生命周期长期管理甚为重要。

内异症患者常存在诊断延迟的问题，不仅体现在成人，在青少年女性中也经常漏诊，诊断延迟导致病情加重，进一步影响疾病的治疗及预后，增加复发风险，降低患者生活质量。因此，要重视青春期子宫内膜异位症的诊疗。

四、子宫内膜异位症治疗

子宫内膜异位症的治疗原则是以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理、综合治疗（手术、药物等）。子宫内膜异位症的长期目标重在减轻和消除疼痛、促进和保护生育力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高生命质量。治疗过程中的主要注意事项包括规范手术的时机和术式的选择，重视术后的综合治疗、长期管理，使患者手术获益最大化、手术损伤最小化，提高患者的生活质量，分年龄阶段管理，解决其不同年龄阶段最主要的临床问题。

内异症的手术治疗仅仅是其治疗的一部分。手术的治疗指征包括：卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm；合并不孕；痛经药物治疗无效；不能排除恶变者。目前手术方式以腹腔镜为主。手术切除内异症病灶，特别是DIE，手术可有效缓解症状，但由于其恶性生物学行为，手术后症状复发率较高，年复发率高达10%，故手术后的巩固维持治疗十分重要，因此，手术应辅助药物治疗并长期管理。

对于卵巢型子宫内膜异位症的处理，首先是明确诊断，然后选择合适的处理方式。处理过程中需要注意以下问题：对于青春期女性，如果月经初潮后即出现痛经，切忌勿将此视作正常的生理现象，一定要先通过B超/MRI检查卵巢、子宫的发育情况，进行盆腔状态的评估，排除下生殖道畸形；对于生育期内异症患者，在治疗过程中要注意卵巢生育力的评估和保护，尤其近年来我国生育政策的改变，生育需求增加，手术时更要小心谨慎，保护卵巢功能；对于围绝经期、绝经后的内异症患者，要警惕预防恶变。虽然根据目前的教科书，卵巢型子宫内膜异位症是妇科疾病，但在疾病的诊断、评估及治疗处理过程中，需要妇科、生殖医学科、超声介入科、影像医学等多学科协作。目前，对于卵巢型子宫内膜异位症的处理方式主要有手术治疗、药物治疗、介入治疗等，其中腹腔镜手术已经成为临床最常选择的治疗方式，需要特别注意的是，为了最大程度的保护患者的卵巢功能，建议年轻医师培养过程中，应在腹腔镜手术娴熟之后，再从事此类型的手术。

卵巢型子宫内膜异位症的主要腹腔镜手术要点为分离黏连囊、尽量减少囊液污染盆腹腔、完整剥除囊壁、卵巢成型。然而，临床经验告诉我们，即便手术成功，术后也应用了短效口服避孕药、GnRh-a或中医中药等辅助手段，但部分患者还是不可避免的出现了复发。那么，复发患者的治疗方案如何选择？是做手术、介入还是囊液抽吸？什么情况下做手术？手术又该如何做？应该根据患者年龄、病情、生育需求等情况给予个体化处理，特别是有生育要求的患者，首先，评估卵巢储备功能和生育能力，然后需要考虑怎么治疗对卵巢功能影响最小、保护最好，最终以最小的创伤，给病人争取最大化的利益。

另外，关于子宫内膜异位症的治疗还有许多有待研讨和商榷的问题。比如腹膜型子宫内膜异位症，需要手术吗？如果手术，手术该怎么做？是选择电凝、切除腹膜？像卵巢癌一样去腹膜化，对患者的生育有利吗？手术后的复发问题如何避免？还有盆腔封闭的DIE患者，该怎么处理？对于这类问题，首先需要考虑的是病人的诉求。

五、子宫内膜异位症的临床分期

ASRM分期是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期，分期依据为腹膜、卵巢病变的大小及深浅；卵巢输卵管黏连的范围以及粘连的程度；直肠子宫陷凹的封闭程度。具体如下图。

对于目前有生育需求或者今后有生育需求的子宫内膜异位症患者，手术后的临床分期对生殖科医生有重要的参考价值。因此，妇科医生在治疗过程中一定要规范化，而不是仅仅只切除病灶，还要考虑到其他的因素。

以复杂性子宫内膜异位症为例，疾病本身决定了手术的复杂性，因此，手术过程中分离粘连非常重要，还要对重要脏器进行识别和游离，以便予以保护，同时尽可能的切除可疑病灶。对于这类患者，要求临床医生具备卵巢癌肿瘤细胞减灭术的理念，手术技术上要有子宫颈癌广泛性子宫切除术的手术能力，必要时还需泌尿外科、胃肠外科、肛肠外科等多学科协作。此外，部分病人可能在术后仍会出现腹痛，可能与术中病灶切除不彻底、术后管理不到位、保留卵巢的雌激素作用疾病复发等因素相关。

六、总结

对于子宫内膜异位症的诊治处理，虽然不能单纯仅当做妇科疾病，但妇科医生仍起主导作用，首先要结合病史、临床症状、辅助检查明确诊断，在指导治疗，缓解症状，如果需要手术，要恢复盆腔解剖，必要时要泌尿、胃肠、肛肠外科等多学科合作。如果保守治疗，药物治疗、中医中药则发挥着重要的作用，但要警惕恶变相关问题。介入治疗是重要的微创治疗手段，如果选择该治疗方式，则需要介入科参与。如果患者有生育需求，要联合生殖医学科医生，给予生育力评估，必要时采取助孕技术。妊娠成功后，患者可能会出现自然流产、孕期发病等情况，产科医生要视情况给予保胎等妊娠期管理及相关生育问题的处理。治疗结束后，还进行长期管理，同时要关注青少年、不孕患者的心理问题，给予心理干预。总之，针对一个子宫内膜异位症患者，要结合患者的诉求、疾病的具体情况，多学科协作，才能真正做到全生命周期的高质量管理。

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