子宫内膜异位症的临床表现多样、异质性强，是妇科常见病之一。手术治疗是内异症治疗的重要手段，然而，在临床治疗过程中，手术的彻底性与保留生育常会存在矛盾。那么，子宫内膜异位症手术彻底性的利、弊如何？临床医生该如何把握治疗指征，合理选择治疗方式？尤其对于重度粘连的子宫内膜异位症患者，术后粘连问题该如何解决？

在本次会议上，针对该问题进行了相关的病例讨论，本病例讨论由王长林教授主持，烟台毓璜顶医院林爱敏教授、淄博市妇幼保健院彭德强教授、济宁医学院附属医院孙琳教授、临沂市人民医院谢贝贝教授、山东省立第三医院邵琳教授对上述问题展开交流和探讨。

病例介绍

一、病史

患者，女，48岁。

主诉：因“进行性痛经加重2年”入院。

现病史：患者2年前无明显诱因于月经第2天出现下腹坠痛，呈间歇性，疼痛较重，不能耐受，偶伴恶心、呕吐，有时需服用止痛药物，70天前于本院就诊，行超声检查提示：子宫腺肌病，子宫上方两囊性肿物，暂考虑巧克力囊肿。建议GnRH-a治疗，缩小病灶，皮下注射3针后复诊，超声检查提示：子宫腺肌病，子宫上方多发囊性肿物，均考虑巧克力囊肿，分别来自双侧卵巢可能，右侧附件区局限性液性暗区，考虑包裹性积液。建议手术，门诊以“卵巢肿物性质待查”收入院。

既往史、个人史：22年前剖宫产分娩，3年前因“腕管综合征”行“内窥镜下双侧腕管切开减压术”，2年前因“左侧踝关节骨折”于院手术治疗。

月经婚育史：初潮12岁，7/30天；月经量中等，伴痛经、有血块；LMP：2020-09-29，24岁结婚，生产史1—0—1—1。

家族史：母亲因“胃癌”于4年前去世，父亲健在。有1个妹妹，体健，家族中无类似患者。

妇科专科检查：外阴发育正常，阴道通畅，分泌物少，色白，无异味；宫颈光滑，正常大小，质韧，触之无出血；宫体增大，盆腔内可及如孕5月大包块，活动差，界限不清，无明显压痛。

二、辅助检查

2020-12-22经阴道超声（入院后）：子宫6.7X5.7X4.5cm，内膜厚约0.6cm，肌壁弥漫回声粗糙不均匀，示有散在小液性暗区，CDFI：肌壁间可见散在血流信号。子宫上方略偏左侧可见9.2X7.9cm囊性肿物；子宫上方略偏右侧可见三四枚囊性肿物，总体范围约14.6X10.3cm，CDFI：囊壁可见血流信号。右侧附件区可见范围约11.5X8.2cm局限性液性暗区，内可见隔样回声，囊液透声尚可，CDFl：内可见明显血流信号。超声提示：子宫腺肌病、子宫上方多发囊性肿物，均考虑巧克力囊肿，分别来自双侧卵巢可能。右侧附件区局限性液性暗区，考虑包裹性积液。

2020-12-26盆腹腔增强CT：子宫前上方见多发囊状稍低/低密度影，最大横截面约15.1*13.4cm，增强后部分分隔可见强化；病变与右侧输尿管下段分界不清，其上右侧肾盂肾盏及输尿管略扩张。右肾体积减小，左肾大小、形态正常。右侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张，右侧为著。膀胱充盈尚可，壁不厚，边缘光滑，腔内见气体密度影。

CTA示：双侧肾动脉走行自然，管腔未见明显狭窄及扩张段。左侧髂总动脉管壁见钙化板块影。

实验室检查：CA125：296U/ml↑；CA19-9：240U/ml↑；HE4：142pmol/L↑；HB：112g/L。

三、初步诊断

1.子宫腺肌病

2.盆腔肿物（性质待查）

3.右侧肾盂、输尿管积水

四、治疗

术前检查无手术禁忌后，完善术前准备，包括肠道准备，肾内科会诊评估肾功能，泌尿外科会诊，术中放置双J管，备血，并与患者及家属充分沟通手术风险。于2020-12-24在全麻下行腹腔镜子宫全切+双附件切除+盆腔粘连分离+膀胱镜下双J管置入。

术中见：肠管与盆腔包块表面粘连，界限不清，包块活动度差，子宫不显露，后盆腔间隙不明显。手术体会：对于这种无法显露的多房“巧囊”患者，可以采用穿刺的方法，抽吸囊液，缩小囊肿大小，扩大手术空间；由于后盆腔没有明显的间隙，可借鉴卵巢癌“卷地毯”的手术方式，从周围向中心切除病灶；术中暴露并保护输尿管等盆腔脏器。

术后病理：（子宫+双附件）子宫内膜息肉，子宫腺肌病，增殖期样子宫内膜，慢性宫颈炎，卵巢巧克力囊肿，一侧卵巢白体，一侧输卵管系膜囊肿，输卵管慢性炎。

术后检查：

2021-01-29腹部平片示：符合双侧输尿管内引流术后表现，双J管位置正常。

2020-12-27血常规（术后第3天）提示HB为106g/L。

讨论问题

一、子宫内膜异位症手术彻底性的利与弊？

子宫内膜异位症在不同年龄段都有发病，针对不同年龄段的患者，在临床治疗抉择上，彻底性手术和生育力保护经常出现相互矛盾。子宫内膜异位症手术的范围应该根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史、病变的范围以及患者的意愿所决定。既要保留生育能力、又要彻底治愈疾病似乎是一个很难达到的目标，目前倡导将子宫内膜异位症作为一种“慢性病”来进行长期管理。

在子宫内膜异位症的手术抉择时，可以根据患者有无生育要求，权衡手术的彻底性和生育力保护。

1.对于年轻、有保留生育功能需求的患者尽量切除或破坏病灶、分离粘连以恢复输卵管和卵巢解剖位置、减轻患者疼痛、改善盆腔环境、保护患者生育力是手术治疗的主要目的，手术治疗是缓解慢性疼痛的有效手段，但不恰当的手术操作可能对盆腔环境、卵巢储备功能造成破坏，导致生育力下降。

2.对于无生育要求或围绝经期患者手术原则应以彻底切除病灶为主，手术中尽量彻底的切除肉眼可见的病灶，达到根治性的目的，减少术后复发的几率。术中要同时兼顾周围组织器官功能的保护。

二、重度粘连的子宫内膜异位症术后防止粘连及包裹性积液的措施有哪些？

盆腔粘连是导致妇科手术难度增加的因素。妇科手术后盆腹腔粘连是指手术组织/部位损伤后，在组织愈合过程中发生的一系列病理生理过程和结局，粘连所致的疾病包括女性不孕/不育、肠粘连/梗阻、慢性腹痛/盆腔痛等多种并发症，并增加盆腹腔再次手术的操作难度。

1.术后粘连的形成机制及分级标准

2.与盆腹腔粘连相关的不良临床结局（1）不孕症，卵巢/输卵管粘连都有可能影响受孕；（2）粘连性肠梗阻，其中，小肠梗阻常见；（3）慢性腹痛/盆腔痛；（4）盆腔包裹性囊肿；（5）增加再次手术的难度，如手术时间延长，导致术后愈合和恢复时间延迟，并增加术中输血的几率（证据等级A2）。

3.术前及术中可以对粘连风险进行评估若患者合并有下述因素，术后发生盆腹腔粘连的风险会增加：（1）既往腹部/盆腔手术史；（2）既往术后粘连病史；（3）伴发腹部、妇科炎症和（或）感染；（4）合并子宫内膜异位症；（5）恶性肿瘤，主要是局部非妇科恶性肿瘤；（6）盆腹腔恶性肿瘤放疗史；（7）术前查体有体表瘢痕增生。

4.妇科术后盆腹腔粘连的预防策略（1）最大限度提高手术技巧，精细操作（证据等级C1），彻底止血，缝合时对合严密，尽量使盆腔腹膜化；（2）减少术中腹膜损伤；（3）避免腹腔内异物、血凝块残留；（4）减少局部炎症反应程度；（5）采取人为形成医源性防粘连屏障（证据等级A1）。

专家观点

彭德强教授：

在子宫内膜异位症诊疗过程中，手术治疗是一把双刃剑，如何用好这把剑，需要很深的功力。子宫内膜异位症手术彻底性的利在于：子宫内膜异位症的治疗与卵巢癌治疗有一定的相似性，R0手术不论是对于子宫内膜异位症还是对于卵巢癌都是治疗的基础。子宫内膜异位症作为激素依赖性疾病，术后复发率较高，因此，强调手术的彻底性，手术越彻底，其术后复发的几率越低。子宫内膜异位症手术彻底性的弊在于：①有生育要求的卵巢“巧囊”患者，在囊肿剥除过程中，可能会造成卵巢功能受损，卵巢储备功能下降，术后粘连对患者以后妊娠也存在一定的影响；②对于DIE患者，其盆腔粘连重，盆腔正常解剖消失，多有输尿管、肠管等脏器受累，手术术中并发症发生率高，因此，手术需要妇科、泌尿外科、普外科等多学科合作。且以MDT的形式共同治疗管理该疾病，既能保证手术的彻底性，同时也能降低术中并发症发生。

很多时候，妇科手术的过程是与粘连斗争的过程，防粘连贯穿始终。然而，目前对于子宫内膜异位症术后防止粘连，没有确切的方法，根据相关文献和专家意见，主要还是术中彻底止血、反复冲洗盆腔、术后防粘连屏障的应用，且对于术后防止粘连而言，预防的作用还是大于处理的。

孙琳教授：

首先，内异症手术的总原则是“一名患者医生只做一次手术”，这句话充分强调了首次手术的彻底性。本例患者是合并输尿管内异症的盆腔内异症，有输尿管积水、肾积水。输尿管子宫内膜异位症在内异症中属于少见类型，总的发病率在0.5%-1%不等，输尿管内异症是指子宫内膜组织在输尿管周围组织或输尿管组织中定植生长，进而导致一系列症状。输尿管内异症的药物治疗效果不好，尤其是有周围性粘连的患者。因此，手术治疗成为主要的治疗方式。手术治疗的目的是在于缓解梗阻症状，保护肾功能，减轻疼痛。对于输尿管内异症，缓解梗阻的方法有两种，一种是分解周围的粘连，主要见于外生型，另一种是输尿管病灶切除，如输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植、甚至无功能肾切除。合并其他盆腔部位内异症的输尿管内异症，手术难度相当高。一旦术后复发，面临多种问题，如肾功能的进一步损害、盆腔结构异常再次手术难度大、器官损伤等。因此，建议彻底的首次手术。关于术中输尿管双J管置入，目前不同专家的看法不同，尚无统一定论，但是对于输尿管内异症，如果不分离粘连，直接给予输尿管双J管置入，需要关注何时取、取后结果如何等问题。本例患者3个月后取出双J管，患者肾积水消失，肾功能恢复良好。

第二，早诊断。子宫腺肌病和内异症多会对患者的生殖、肾功能等产生不良影响，因此，对于这类患者，早期发现是否合并输尿管内异症很重要。从早诊断的角度来讲，输尿管内异症在业内被称为“沉默的杀手”，往往发现时，已对肾功能造成影响，因此，对于有慢性盆腔疼痛、痛经或妇科检查发现骶韧带增粗、有触痛结节、“巧囊”的门诊就诊患者，在妇科超声检查的同时加做泌尿系超声，以利于早期发现疾病或疾病线索，是否会对患者预后更有利，值得深入探讨。

第三，早治疗。药物治疗对输尿管内异症治疗效果不佳，如果患者暂时不手术、采取药物保守治疗，那么，先选择解除输尿管梗阻，再药物保守治疗，是否对保护患者肾功能更有利，也是值得进一步研究的问题。

谢贝贝教授：

对于子宫内膜异位症手术治疗是否彻底的问题，需要临床医生个体化对待。对于本病例，患者年龄48岁，正处于围绝经期，卵巢储备功能已经下降，应该也已经没有再生育要求，且从图片中看到，患者盆腔内异症IV度，子宫腺肌病合并双侧巨大巧囊，盆腔粘连十分严重，盆腔DE且累及泌尿系统，出现了肾盂和输尿管扩张、肾积水、一侧肾的功能受损，选择彻底性的手术是非常合理的。子宫内膜异位症彻底性手术的“利”在于：内异症作为一个雌激素依赖性的疾病，把卵巢切除后，有助于残存DE病灶的萎缩、盆腔的软化、以及输尿管周围瘢痕的软化，有助于术后肾功能恢复，因此，对于本例患者，选择彻底性手术的“利”大于“弊”。

子宫内膜异位症术后放置防粘连的物理性屏障，隔绝手术创面和肠管及周围组织的接触，以达到防粘连的目的，是一种防止术后粘连的措施，但是部分医院由于医用耗材的管控，可能无法选择应用。其他术后防粘连措施还有：①把内异症与卵巢癌同等对待，手术尽量切净病灶，类似于达到恶性肿瘤中的R0手术，对术后再粘连的预防能起到一定作用；②提高手术技巧，“卷地毯”式手术切除内异症病灶后，因手术创面大，手术出血、手术产生的碎屑、坏死细胞、渗出的炎性因子等可能较多。可通过蒸馏水、生理盐水的反复冲洗可以起到防止炎性因子积聚，减少碎屑残留，降低术后盆腔粘连的发生几率。在恶性肿瘤手术中，一般用蒸馏水冲洗盆腔，因为蒸馏水是低渗溶液，可以使盆中残存肿瘤细胞膨胀、溶解随冲洗液流出，对于子宫内膜异位症，蒸馏水术中冲洗是否能起到同样的效果呢，这也是值得进一步研究的问题；③术后放置盆腔引流管进行充分引流也是减少盆腔积血，防止术后盆腔粘连的措施，需要注意的是，建议应用正压引流管，避免选择负压引流管，因为负压引流更容易出现包裹性积液。

邵琳教授：

关于子宫内膜异位症手术彻底性的利与弊问题，首先需要考虑患者的意愿，针对本例中的患者，彻底性的手术显然更有利，当然，临床上会出现临床治疗意见与患者意愿不一致的情况，需要充分的沟通与完善的术前评估，个体化对待。关于术后粘连的预防，术后尽量使盆腔腹膜化、康妇消炎栓的应用等有一定的效果，但是不同患者术后腔粘连的发生机制各有不同，也需要个体化治疗。

总结

对于复杂的III-IV期子宫内膜异位症的患者，尤其是合并多脏器受损情况时，临床处理过程中，要尊重患者意愿，遵循指南推荐，采用多学科协作、个体化综合治疗，手术过程中，治疗疾病的同时还要保护重要脏器的功能，减少并发症发生，最终使患者的临床获益最大化，让患者身体、心理真正恢复健康，回归家庭，回归社会！

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]