病理性黑苔一般需要结合舌质进行辨证。若黑苔而干燥、舌质红赤，是由于胃肠燥热引起；若舌苔黑而腻、舌红，多是由黄腻苔演变而来，见于湿热壅盛、脾胃虚弱的患者；若是舌苔黑而湿润但舌质颜色淡，多是由于寒湿内盛导致。肾阴虚或胃阴虚严重的患者还可见舌头发黑且舌体红绛；真阴亏损时还可见舌头发黑且瘦小没有光泽。因此舌头发黑可由很多疾病导致，临床需要进行辨证。黑苔还可由于饮食某些食物染色而引起，如杨梅、咖啡、橄榄等，在黑苔中可见未被染色的真正舌苔。
