胎母输血（FMH）是指胎盘屏障破坏导致红细胞穿越胎盘进行双向运输，可导致胎儿贫血、失血、缺氧及胎死宫内。FMH可能自发发生或由创伤引起，自发性FMH定义为无既往创伤病史和无胎盘剥离的临床/组织病理学证据的出血，有研究显示，82%的病例无法确定病因，这提示FMH大部分是自发的。FMH临床发生率低，其临床症状很多时候存在较大的隐匿性，早期产前诊断困难性较高，常常会引起严重并发症。且看下面一个典型的胎母输血综合征病例。
患者，女，33岁，主因“停经36+周，自觉胎动减少1天”于2020年9月11入院。
平素月经规律，4~5天/28天，LMP2020-1-1，EDC2020-10-8。停经30+天查尿hCG(+)，早期无阴道出血，核对孕周无误；孕期血糖、血压正常，孕32+周劳累后出现下腹痛，伴胎动频，因先兆早产，入院保胎、促肺治疗，现孕36+周，因自觉胎动少1天，急诊行胎心监护提示NST(-)，部分可疑正弦波形，于9月11日收入院。
既往无孕产史，2009年出现自发性右侧气胸，行胸腔镜手术，现偶有憋气感，能自行缓解。2013年行双侧隆胸手术，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病病史，否认传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。
入院查体
生命体征平稳，心、肺听诊未闻及异常，腹膨隆，宫高30cm，腹围100cm，胎心140次/分，LOA，胎先露浅定，估计胎儿2600g，下肢水肿(-)。外阴已婚型，阴道通畅，宫颈居中，未消，宫口未开，骨盆各径线正常。
辅助检查
实验室检查：Kleihauer-Betke（KB）试验检测未见。血尿常规、凝血五项结果大致正常。
影像学检查：8月30日B超示BPD9.4cm，FL6.8cm，AC31.4cm，AFI8cm。9月11日B超示AFI9.3cm，胎盘位于前壁。
其他检查：胎心监护示基线140次/分，变异窄幅，NST(-)，可疑正弦波。
入院诊断
孕1产0，孕36+周，LOA；胎心监护异常；气胸手术史；隆胸术史。
治疗
左侧卧位，吸氧，自计胎动，复查胎心监护。估计胎儿大小符合孕周，胎儿体重约2600g，骨盆各径线正常，产力好，可阴道分娩。复查胎心监护仍为NST(-)，伴部分正弦波形，KB检测(-)，结合孕妇胎动少，考虑已36+周，行OCT试验进一步判断胎儿宫内情况。12：25OCT(-)。
孕妇仍主诉胎动少，复查胎心监护正弦波形，KB0.1%。行B超检查示胎儿大脑中动脉PSV133.6cm/s，羊水指数4.5cm，考虑胎母输血综合征，羊水过少，短期不能阴道分娩，立即行剖宫产终止妊娠。术中顺利娩一男婴，体重2890g，评分9-9-9，1分钟、5分钟、10分钟评分均因肤色各减1分。胎儿娩出后肤色苍白，行脐血血气分析示血红蛋白4.4g/L；查脐血血常规示血红蛋白51g/L，红细胞压积15.9%；转NICU，新生儿给予输血等对症治疗后，预后良好出院。
据估计，每200~300次分娩中约发生1次超过20~30mL的FMH。此外，约1000次分娩中发生1次超过80mL的FMH，约5000次分娩中发生1次超过150mL的FMH。最常见的产前表现是胎动减少或消失。这种情况下常行胎心监护来评估胎儿，并且该监测可能显示正弦波形胎心率、复发性晚期减速或胎儿心动过速。随着时间的推移，慢性FMH可以导致持续性胎儿贫血及胎儿水肿。大量慢性FMH的晚期征象为胎动减少、正弦波形胎心率及胎儿水肿三联征。
常用辅助检查：（1）Kleihauer-Betke测定基于对血红蛋白F（主要的胎儿血红蛋白）的识别。然而，成人红细胞可能也含有血红蛋白F（称为F细胞）。F细胞可使检测高估母体血液中的FMH量。该检测需采集母体循环中的红细胞并固定于玻片上，然后置于pH值为酸性的溶液中。因为血红蛋白A在低pH环境下为可溶性的，且可穿过膜缺损被洗脱，所以成人红细胞变成“鬼影”细胞。而血红蛋白F在此pH值范围中是稳定的，所以胎儿红细胞显示仍为粉红色，以此计算出母体细胞中胎儿红细胞的比例。正常时应少于3%。母体循环中胎儿总血量（mL）的计算公式为：胎儿红细胞%x[母血细胞比容(%)/胎儿血细胞比容(%)]x母血容量(mL)。（2）通过多普勒超声测量大脑中动脉（MCA）的收缩峰流速（PSV）来无创诊断胎儿贫血。MCA-PSV值大于等于1.5MoM与胎儿中至重度贫血强烈相关。
病例特点
孕早期、中期基本平顺，孕32周劳累后因先兆早产住院保胎、促肺治疗。孕36+周无明显诱因出现胎动减少1天，胎儿大小符合孕周，无外伤史。胎心监护部分可疑正弦波形，查KB试验未见。
诊疗思路
1、33岁初产妇，主因“胎动减少”入院。所有孕晚期的孕妇入院后需要核对孕周，了解孕期的特殊情况、有无妊娠合并症及并发症，评估分娩方式。
2、分析此次胎动减少入院病情。胎动减少时要通过胎动情况、胎心监护评估胎儿宫内状态，B超了解脐血流羊水、生物物理评分等。胎心监护提示NST(-)，变异窄幅，部分可疑正弦波。正弦波形的病理生理机制尚未完全明确，与严重的胎儿贫血有关，如抗D同种异体免疫反应、胎母输血综合征、双胎输血综合征及前置血管破裂，急性胎儿缺氧、感染、心脏畸形、脑水肿、腹裂畸形时也会出现。考虑到正弦波的意义，结合胎动减少的临床表现，不能除外胎母输血综合征，故行KB检查进一步明确诊断，初次检查结果显示KB未见。
3、考虑到已孕36+周，胎心监护NST无反应型，胎动少，KB未见，B超未见异常，故行OCT试验进一步了解胎儿宫内情况，结果显示OCT(-)。虽然OCT(-)，但OCT结果显示无明显加速，孕妇仍主诉胎动减少，复查胎心监护提示正弦波，且较典型。行B超检查提示胎儿大脑中动脉PSV大于1.5MoM，诊断胎母输血综合征。
4、考虑已孕36+周、胎母输血综合征、羊水过少，应立即终止妊娠，故急诊行剖宫产终止妊娠。术前通知新生儿科做好新生儿复苏准备，并进行性备血，做好新生儿输血准备。术后新生儿血常规及血气分析结果显示胎儿贫血，证实了术前诊断。
1、该病例特点典型为孕妇主诉胎动减少，胎心监护可疑为正弦波形，PSV大于1.5MoM，高度怀疑胎儿贫血。已孕36+周，应积极终止妊娠。
2、KB的检测本例中结果并不高，不能以此除外FMH。KB测定出某个时间点时，母体循环中的胎儿血量，如果出血为慢性或反复发生，则这些测定不一定表明随时间推移的失血量。胎儿红细胞的寿命是100日，但如果ABO或Rh血型不相容，则母血循环中的胎儿红细胞寿命要短得多。
3、如果出现典型的胎动减少，伴胎心监护正弦波改变，应先行B超检查。若B超提示胎儿大脑中动脉PSV大于1.5MoM，考虑胎母输血综合征时，孕36+周应积极终止妊娠，不宜先行OCT试验。
4、对于大于等于32孕周、FMH大于等于20%的胎儿血容量或MCA-PSV大于等于1.5MoM的妊娠病例，我们建议立即剖宫产，并备血以迅速进行新生儿输血。在此孕龄时，期待治疗期间的宫内输血或者反复FMH风险可能超过早产的并发症发病率。
5、在产前发现无原因的胎儿水肿、死胎或出现正弦曲线胎心图形均应做母血中胎儿红细胞的检查，以便早诊断、早处理。
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