闭经是临床常见的症状，包括生理性与病理性闭经，生理性闭经有妊娠期、哺乳期、绝经后等情况；病理性分为原发性闭经与继发性闭经，属于异常子宫出血的一种。《闭经诊断与治疗指南（2023版）》根据近年来国内外闭经的研究进展，针对病理性闭经的定义、分类、发病机制、诊断、鉴别诊断与治疗进行了更新和补充。本文对指南要点进行整理，以飨读者。
（一）诊断
1、病史询问
初潮与月经史，闭经时间，婚育史（包括避孕情况），服药史，有无化疗、放疗、手术史，家族史。
·发病的可能诱因和伴随症状：环境变化、精神心理创伤、情感应激、运动性职业或过强运动、体重变化，有无头痛、视力变化、溢乳、多毛、痤疮、周期性腹痛，有无潮热、多汗。
·原发性闭经应了解出生后阴蒂大小、青春期生长和发育进程。
·嗅觉有无缺失或敏感度下降。
·了解既往检查及治疗情况。
2、全身体检
包括智力、身高、体重、乳房及性毛发育分级，有无体格发育畸形，甲状腺有无肿大，有无溢乳，皮肤色泽及毛发分布。
3、妇科检查
内、外生殖器发育情况及有无畸形：
·有无阴毛及分布特点、阴蒂是否增大、阴唇是否有融合、是否有阴道口。
·有性生活史者检查有无阴道、子宫颈。
·盆腔检查是否有子宫及其大小、盆腔是否有异常包块等。
4、辅助检查
有性生活史的闭经者，必须首先检查血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG），以排除妊娠。
（二）鉴别诊断流程
（一）病因治疗（首选）
健康的生活方式：饮食、运动、作息、情绪等，有助于疾病的治疗。
1、FHA
·神经精神应激及节制饮食的患者：应进行心理疏导治疗；
·体重下降过多、进食障碍的低体重患者：需要保证每天摄入足够的热量来弥补每日能量消耗，减少运动导致的能量消耗，优化饮食中的营养素组分（注意补充维生素D和钙）；
·运动性闭经者：适当减少运动量及训练强度。
若及早针对病因治疗，尚有完全恢复月经的可能。在以上心理疏导及生活方式干预的同时，给予雌孕激素补充治疗，部分患者的下丘脑功能可逐步恢复，从而恢复排卵和月经。
2、高PRL血症
·治疗取决于高PRL血症的病因及患者的治疗目标，根据患者年龄、病情、生育状况，做出适当选择。
·药物治疗首选多巴胺受体激动剂（溴隐亭），必要时手术治疗或放疗。
3、POI与POF
（1）针对原发病因的治疗。
（2）补充雌孕激素的对症治疗。
·建议长期雌激素治疗，以降低骨质疏松、心血管疾病和泌尿生殖器官萎缩的风险；有完整子宫的患者需要加用孕激素，推荐使用天然雌孕激素。
·医源性或已知存在遗传因素的POI患者：建议采取预防性措施保护生育力，包括青春期前的女童。推荐在性腺损伤或卵巢功能衰竭前尽可能行卵巢组织冻存。
4、PCOS
治疗以生活方式改善与干预（如减重、运动）为基础，根据患者存在的问题采取积极的对症治疗，并进行长期管理。
5、宫腔粘连
建议治疗原发病因，有生育要求者需要在宫腔镜下松解粘连，随后给予一定疗程的雌激素以刺激子宫内膜组织再生，后半周期需联合孕激素治疗。
（二）雌孕激素补充治疗
1、青春期
（1）青春期性幼稚的性腺功能低下的原发性闭经：应采用雌激素治疗。
①身高尚未达到预期身高时，从骨龄13岁后开始小剂量雌激素治疗，建议使用天然雌激素，如17β-雌二醇或戊酸雌二醇0.5mg，隔日或每日1次。骨骺愈合后，应增加剂量，如17β-雌二醇或戊酸雌二醇1~2mg/d，以促进第二性征进一步发育；可检测血雌二醇水平、子宫内膜厚度，调整雌激素剂量，3~6个月复查1次。
②已有性征发育、子宫内膜增厚（大于等于6mm）或孕激素试验（+）的青春期原发性闭经患者，应定期应用孕激素，促进周期性药物撤退性月经；建议使用天然或接近天然的孕激素，如微粒化黄体酮200~300mg/d或地屈孕酮10~20mg/d，每周期10~14d，有利于生殖轴功能的发育成熟，防止子宫内膜出现异常增生病变。
（2）社会性别为女性的青春期46,XY性发育异常：在性腺切除后，应遵循长期补充性激素的治疗原则，有子宫的患者必须关注子宫的发育和孕激素的应用。
2、育龄期
（1）育龄期性腺功能低下的原发性闭经，应长期维持性激素补充治疗：17β-雌二醇或戊酸雌二醇1~2mg/d以促进和维持全身健康和性征发育，定期周期性加用孕激素（同前）。
（2）体内有一定内源性雌激素水平的闭经患者，可采用孕激素周期性疗法：可于月经周期后半期（或撤药性出血后第14~20天）加用孕激素（同前）。
（三）针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗
根据闭经的病因及其病理生理机制，采用针对性内分泌药物治疗，以纠正体内紊乱的激素水平，从而达到恢复月经的目的。
（四）手术治疗（针对器质性病因）
·下丘脑肿瘤（如颅咽管肿瘤）、垂体肿瘤（不包括分泌PRL的肿瘤）及卵巢肿瘤：应手术切除肿瘤；
·含Y染色体的高Gn性闭经患者或按女性生活的雄激素不敏感综合征患者：性腺具有恶变潜能，诊断明确后应行性腺切除术；
·生殖道畸形（如处女膜闭锁、阴道横隔或阴道闭锁等）经血引流障碍而引起的闭经：手术矫正使经血引流畅通；
·PRL瘤：手术多用于药物治疗无效或巨腺瘤产生压迫症状者。
（一）诱发排卵
有生育要求的闭经：促进生育治疗之前应先对男女双方进行检查，确认并尽量纠正可能引起妊娠失败的危险因素，多数闭经患者在采用针对疾病病理生理紊乱的药物治疗后可恢复自发排卵。若在内分泌紊乱改善并基本纠正后仍未排卵者，可根据闭经的分型，采用下列诱发排卵的方案。
1、WHOⅠ型闭经患者
低Gn的中枢性闭经：在采用雌孕激素治疗促进生殖器发育后，可采用以下方法。
（1）GnRH脉冲治疗：排除垂体性闭经的患者应首选脉冲式GnRH泵治疗，诱发更接近生理状态的排卵周期，可减少卵巢过度刺激综合征（OHSS）及多胎妊娠的风险。
（2）人绝经期促性腺激素（hMG）或FSH联合hCG促排卵：多胎妊娠和OHSS的风险增加，必须由经验丰富的医师，在有B超和血雌二醇水平监测的条件下用药。
2、WHOⅡ型闭经患者
体内有一定水平的内源性雌激素，可采用口服药物，如芳香酶抑制剂来曲唑或枸橼酸氯米芬诱发排卵。促排卵失败后，可考虑二线Gn促排卵。
3、WHOⅢ型闭经患者
FSH水平升高的闭经患者：建议采用降FSH的调经药物及促进剩余卵泡复苏的治疗方案，在自然周期监测卵泡生长及指导易孕期受孕或采用hMG微刺激方案，不建议采用大剂量Gn促排卵方案。需告知患者，促排卵成功率低且妊娠率低。
（二）辅助生殖治疗
若诱发排卵后未成功妊娠，或合并输卵管不孕因素或男方不育因素的患者可采用辅助生殖技术治疗。对于无性腺功能的性发育异常患者，有子宫者建议实施赠卵体外受精-胚胎移植（IVF-ET），无子宫者建议收养。
（三）闭经生育相关问题的遗传咨询
对闭经患者：首先应明确诊断，评估其生育风险，并按照家系分析和遗传学检查结果及疾病的一般遗传规律评估其子代的遗传风险，告知现阶段可能的医学干预措施及其利弊。
对携带临床意义不明确的基因变异的患者：遗传咨询应持慎重态度，充分告知这些变异不能作为PGT或产前诊断的直接依据。
常见的咨询病种包括：Kallmann综合征、Turner综合征及其嵌合型、POI或POF、CAH、雄激素不敏感综合征等。遗传咨询需由有资质的单位和医师进行。
参考文献：中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组.闭经诊断与治疗指南（2023版）.中华妇产科杂志,2024,59(1):5
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