子宫颈机能不全（CIC）指子宫颈的先天性发育异常或后天损伤性的功能缺陷，是晚期流产的主要原因和极早早产的重要原因，且首次妊娠常以晚期流产而告终[1]。子宫颈在保护子宫内容物免受上行性感染方面发挥作用，子宫颈黏液为子宫上行感染的屏障，80%的急性子宫颈机能不全可能与羊膜内感染有关[2]。CIC一般出现在妊娠18～25周，孕妇出现复发性中晚期流产，造成不良妊娠结局[3]。宫颈环扎术至今已有50余年的历史，是目前治疗CIC的惟一术式及有效方法，能为弱化的宫颈结构提供一定程度的机械承载支持，并尽可能加强宫颈管的张力，同时保持了宫颈长度及保留了宫颈黏液栓，对于维持妊娠具有重要意义。
子宫颈环扎术是一种常见的手术操作，旨在为弱化的子宫颈提供机械支撑，以达到防治因子宫颈机能不全导致妊娠中期流产及早产的目的[4]。子宫颈环扎术的适应证需结合病史、临床表现、指征和超声辅助检查综合判断，即患者反复妊娠中晚期丢失归因于无痛性宫颈扩张，临床表现、妇科查体及超声都支持宫颈短，且需排除宫缩、感染、胎盘早剥等因素，但当手术已不能降低早产风险或不能改善胎儿结局时，禁止行子宫颈环扎术，如：宫内感染、活动性出血、早产临产活动期、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等情况[3]。
子宫颈环扎术有多种分类方法：按紧急程度不同可分为预防性子宫颈环扎术和紧急子宫颈环扎术；按手术途径不同可分为经阴道、经腹子宫颈环扎术；按手术时机不同可分为孕前环扎和妊娠期环扎[5]。按手术指征不同，可分为以病史指征的预防性子宫颈环扎术、超声指征的治疗性子宫颈环扎术和以体格检查为指征的紧急子宫颈环扎术。以体格检查为指征子宫颈环扎术，又称为紧急子宫颈环扎术（ECC），或救援性子宫颈环扎术，是一种在无临产、感染或胎盘早剥等情况下，治疗妊娠中期子宫颈扩张和（或）胎膜膨出，延迟分娩孕周的有效干预措施[2]。
子宫颈环扎术是治疗和预防子宫颈机能不全的惟一行之有效的手术方法，总体而言有经腹和经阴道两种术式。
1、经阴道子宫颈环扎[5，6]
是治疗子宫颈机能不全的一线手术，普遍应用于临床，足月后可拆除环扎线进行阴道试产[5]。
（1）操作要点
McDonald环扎法是经阴道子宫颈环扎术的主要术式，主要步骤：不切开阴道黏膜，直接进行子宫颈环扎手术，用Alis钳夹持子宫颈前后唇，辨识膀胱阴道附着处，使用不可吸收线或环扎带在子宫颈阴道交界处进行荷包缝合环扎，此方法可以在不切开组织的条件下，实现子宫颈完整解剖，操作简单、创伤小、环扎带易于拆除，但该术式环扎子宫颈外口，且环扎的位置相对较低，导致患者有内口扩张的风险。
经典的Shirodkar环扎法需要游离膀胱子宫颈间隙、直肠阴道间隙，于近子宫颈内口处进行缝扎，而改良Shirodkar环扎法只需游离膀胱子宫颈间隙，上推膀胱后进行环扎；与经典的Shirodkar环扎法相比，改良Shirodkar环扎法手术时间短、术中出血量相对较少、环扎线更易拆除，二者均在子宫颈内口处环扎，缝扎子宫颈位置较McDonald更高，但其手术难度及出血风险增大。一般适用于子宫颈阴道部较短小者。
子宫颈双重环扎是一种常用的子宫颈机能不全的治疗方法，2019年加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南阐述了“双重环扎”的两种方法：一种是仅利用2条子宫颈环扎带或缝线进行环扎，目的在于强化子宫颈的支撑力和保护力，但研究表明，在单胎妊娠的子宫颈环扎术中，该方法并未延长分娩孕周；另一种是在1次环扎之后，在子宫颈外口处进行第2次环扎闭合，以此保留足够的子宫颈黏液栓，利于其发挥抵御感染的“屏障作用”，从而改善妊娠结局。
除了以上标准的缝合方法，临床上还有U形缝扎、梅花缝合及双U形缝合等不同的缝合方法。采用的缝合材料有丝线、涤纶编织线和聚丙烯环扎带等。
紧急子宫颈环扎可选用McDonald环扎法、改良Shirodkar环扎法及双重环扎法。该术式手术难度大，操作要点：将羊膜囊回纳至子宫颈内口上方，至少是进针点上方，是ECC手术成功的必要条件，一般采取臀高头低位，必要时用Foley尿管上推突出的羊膜囊、膀胱注水、羊水减量等多种方法联合使用，再行McDonald手术。
（2）临床手术时机和注意事项
基于病史指征（中期妊娠流产或极早产史）及超声检查指征（非偶发性的妊娠24周前子宫颈长度＜25mm）实施的预防性经阴道环扎术一般于孕12～16周进行或在既往流产的妊娠周数前3～4周进行，《子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识（2023年版）》推荐[3]：在进行经阴道子宫颈环扎术前，需排除胎儿畸形，一般不建议早于妊娠12周手术。经阴道环扎术不适合于子宫颈切除者、先天性无子宫颈、子宫颈阴道部过于短小者及有经阴道子宫颈环扎术失败史的患者（Ⅰ级）。
针对妊娠中期有子宫颈缩短、子宫颈明显扩张的紧急子宫颈环扎术（ECC）是子宫颈机能不全孕妇最常见的积极干预措施，适用于妊娠16～27+6周出现子宫颈口扩张，胎膜完整伴/不伴羊膜囊暴露于子宫颈外口的孕妇，术前需排除阴道流血、宫缩、感染、胎儿窘迫、严重出生缺陷或死胎、母体严重的合并症或并发症，是一种产科急诊救治措施。《子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识（2023年版）》推荐[3]：对于中期妊娠、子宫颈内口扩张＜40mm且无宫缩的孕妇可考虑实施紧急子宫颈环扎术（ⅡA级）。应结合胎儿孕周、子宫颈状况以及孕妇和家属的意愿，由高级别医生决定是否手术，并充分告知风险和并发症。
2、经腹腔镜子宫颈环扎术
经腹子宫颈环扎术（TAC）是在子宫颈内口与峡部交界处进行环扎，与经阴道子宫颈环扎术相比，环扎位置更高，更接近子宫颈内口，为子宫颈提供更大的结构支持。包括开腹手术和腹腔镜手术，目前因微创优势，经腹腔镜子宫颈环扎术成为临床主流术式，有孕前和孕后环扎，孕前环扎更为常见。
（1）操作要点
孕前经腹腔镜子宫颈环扎术主要步骤：上推子宫，充分显露膀胱子宫反折腹膜，在子宫颈内口水平两侧、紧贴子宫颈两侧垂直进针（可由前向后或由后向前），调整环扎带松紧度至6.5号子宫颈扩张棒微阻力通过，在子宫峡部前方或后方打结[5]。
孕后经腹腔镜子宫颈环扎术主要步骤有以下3种方法：（1）术者与助手同时提起圆韧带，明确膀胱子宫反折腹膜位置，余同孕前环扎手术步骤。（2）剪断双侧圆韧带，分离同侧阔韧带无血管区，暴露子宫血管，在子宫颈内口水平、紧贴子宫颈两侧垂直进针，左侧由前向后进针，右侧由后向前进针，打结于子宫颈前方，术毕缝合圆韧带及部分腹膜切口。（3）举宫杯杯体上推子宫颈，显露穹隆及子宫颈峡部穿刺点，自右侧从前向后进针，自左侧由后向前出针，打结于子宫颈前方。Wang等的改良腹腔镜TAC，将不可吸收的厚编织缝合线在阴道中打结，目的是足月后能够经阴道拆除环扎线，尝试阴道分娩，小样本临床研究显示获得了良好的产科结局。机器人辅助腹腔镜下子宫颈环扎术操作精确度更好，保证了手术效果，极大的降低了传统术式并发症的发生率，是子宫颈机能不全妇女可选择的有效治疗方法之一[5]。
（2）临床手术时机和注意事项
经腹腔镜子宫颈环扎术手术时机有孕前环扎和孕后环扎，但由于孕后手术难度较孕前增高，建议尽可能孕前行经腹腔镜子宫颈环扎术，少数情况下于孕期就诊者，建议在妊娠8～14周实施[5]。经腹腔镜子宫颈环扎术主要适用于有经阴道子宫颈环扎失败史、子宫颈深部裂伤、子宫颈阴道部过短或子宫颈瘢痕过硬等情况不适合经阴道子宫颈环扎患者[3]。当然该术式也有不足之处，比如手术相较更复杂，有出血风险，若发生胎膜早破或胎儿畸形、死胎等情况，一般需麻醉下手术剪断环扎带；环扎带亦有切割子宫峡部，导致不完全子宫破裂的风险。
经腹和经阴道两种宫颈环扎术式都有一定的缺陷，如经阴道的子宫颈环扎术在分娩前应提前拆除缝线，因此可能增加胎膜早破或感染的风险；而行经腹的子宫颈环扎术后，孕妇只能行剖宫产分娩。
作为一种创伤性治疗，子宫颈环扎术亦存在一些弊端，研究显示，环扎增加医疗干预，产褥期发热的风险增加1倍；环扎增加抗宫缩药使用率、住院率、剖宫产率。子宫颈环扎术的并发症包括近期并发症和远期并发症，并发症的风险和性质取决于环扎是预防性环扎还是紧急子宫颈环扎[2]。近期并发症包括膀胱损伤、子宫颈损伤、胎膜破裂早产、子宫颈难产、分娩时子宫颈撕裂伤（11%～14%）和出血、败血症等。远期并发症包括绒毛膜羊膜炎、产褥感染、血栓、子宫颈裂伤、瘘管形成、环扎带侵蚀、子宫峡部不完全破裂等[3]。紧急子宫颈环扎术后并发症更常见[3]。
1、充分的术前准备[3]
（1）术前行阴道、子宫颈分泌物检查，包括细菌培养+药敏及微生态检测，有阴道炎者先给予对症治疗，控制感染。（2）母体C反应蛋白水平等实验室检查除外感染迹象。（3）术前排除胎儿畸形。（4）做好术后预后评估、知情告知等。
2、规范的手术操作
掌握手术要点（上述），严格无菌操作等。
3、术后康复管理[3]
术后减少活动，警惕孕产妇血栓风险；指导术后尿便通畅；做好心理疏导、自我监测。环扎术后在孕期应定期检查子宫颈状况，以便发现异常并及时处理。紧急子宫颈环扎术后积极监测感染指标并预防感染。
4、围术期药物应用[3]
术前可给予吲哚美辛，尤其适用于羊水过多者，以减少胎儿尿液生成、降低宫腔压力。围术期应正确选择及使用宫缩抑制剂，如硫酸镁、吲哚美辛、间苯三酚、利托君、阿托西班等，在用药过程中监测药物不良反应。也可视情况联合应用孕激素预防早产。
《子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识（2023年版）》推荐[3]：子宫颈环扎术后推荐使用宫缩抑制剂（ⅡA级）；子宫颈环扎术后不推荐常规预防性使用抗生素（ⅡA级）。
1、子宫颈环扎术后的超声监测
子宫颈机能不全患者环扎术后降低了流产率和早产率，但是环扎术后孕妇早产率仍然显著高于非子宫颈机能不全患者，属于早产高危人群。由于缺乏大规模和近期研究的支持，如何管理子宫颈环扎术后的子宫颈机能不全女性是一个值得探讨的问题。在英国皇家妇产科医师学会（RCOG）2022年关于子宫颈环扎的指南中，在病史指征的子宫颈环扎术人群中不推荐术后行经阴道的子宫颈长度测量，病史子宫颈环扎术、超声指征子宫颈环扎术和紧急子宫颈环扎术后子宫颈管长度有所增加，但同时也提出虽然不建议子宫颈环扎术后行常规子宫颈的超声测量，超声测量仅在以超声作为指征的子宫颈环扎术后的个案可能有用，可以提供及时的糖皮质激素注射或宫内转运时机。国内对于子宫颈环扎术前已经伴有子宫颈管短或者子宫颈外口开大的孕妇术后给予超声监测确实能够发现一部分宫口开大的孕妇，积极给予二次环扎也有良好妊娠结局的病例出现[1]。
2、环扎带拆除的时机
应根据病情变化，避免出现未及时拆除而导致子宫颈裂伤。《子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识（2023年版）》推荐[3]：经阴道环扎者，没有产兆，妊娠37～38周时拆除环扎带（Ⅰ级）；经腹腔镜环扎者，没有产兆，尽可能足月剖宫产，若有不能抑制的宫缩时随时剖宫产终止妊娠（Ⅰ级）；晚期流产或宫内感染者需及时拆除环扎带（ⅡA级），C-反应蛋白可作为绒毛膜羊膜炎的风险预测因子，动态观察其检测值异常升高时可考虑即时拆除缝线。
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