甲亢是一种常见内分泌疾病，甲亢危象是甲亢患者由于各种应激因素刺激，导致原有甲亢症状急骤加重和恶化，出现危及生命的严重状态，但并非为甲状腺激素增加，而是甲亢患者对甲状腺激素的反应增加。妊娠合并甲亢发生甲亢危象的发病率仅1%～2%，但病死率达10%以上，未经治疗者病死率高达80%～100%。早期诊断并积极治疗是甲亢危象抢救成功的关键，也是改善母儿不良结局的关键。一旦患者发生多器官功能损伤，往往回天乏术，因此，产科医生保持对甲亢危象的警觉非常关键。南方医科大学南方医院王志坚教授结合病例对妊娠期甲亢危象的诊断和处理进行解析。
患者，女，21岁，因“妊娠22+周，怕热、心悸、手抖、多汗2个月，加重伴恶心、呕吐2天”入院。
病史
患者入院2个月前无诱因出现怕热、心悸、手抖、多汗等症状，未予重视，于入院1个月前在当地妇幼保健院行常规产检时，查甲功提示：FT3为31.89pmol/L（正常值3.1～6.8pmol/L），FT4为100pmol/L（正常值12.0～22.0pmo1/L）、TSH为0.01μIU/ml（正常值0.27～4.2μIU/ml），诊断为甲状腺功能亢进症，给予丙基硫氧陆啶片200mg治疗，患者为不影响胎儿发育，自行服用50mg，1次/天，服用1周后自行停药。
入院2天前，患者感“怕热、心悸、手抖、多汗”等症状加重，同时伴恶心、呕吐、发热，温度最高达40.0℃，为进一步治疗入院。
入院查体
体温：40.0℃，脉搏：155次/min，呼吸：32次/min，血压：130/85mmHg。急性病容，大汗淋漓，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及闻干、湿性哕音。心率155次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及血管杂音。腹部膨隆，宫底脐上2cm，胎心：170次/min，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力正常，病理征（－）。
辅助检查
急查心电图提示：窦性心动过速。
查胸片提示：正常。
甲功：FT3为41.5pmol/L、FT4为100pmol/L、TSH为0.01μIU/ml、抗甲状腺球蛋白抗体38.961U/ml（正常值0～115IU/ml）、抗甲状腺过氧化物酶抗体149.4IU/ml（正常值0～34IU/ml）。
肝功：谷丙9U/L、谷草16U/L、谷氨酰转肽酶10U/L。
血常规：HB107g/L、RBC3.98×1012/L，WBC22.14×109/L，中性粒细胞百分比88.5%。
尿常规：白细胞（+++）、尿蛋白（+）、葡萄糖（-）、酮体（+）、亚硝酸盐（-）。
离子提示：K+3.63mmol/L、Na+128mmol/L、CI-101.79mmol/L；二氧化碳结合率15.02mmol/L（正常值21～31mmol/L）。
入院诊断
（1）妊娠合并甲亢危象
（2）宫内妊娠22+3周，G1P0
（3）泌尿系感染?
入院后治疗
·立即给子吸氧，心电监护。
·首剂PTU300mg口服，后600mg/d口服，3d后症状减轻改为450mg/d口服；
·盐酸普萘洛尔：40mg，3次/d，口服，3d后改为20mg，3次/d，口服；
·复方碘溶液碘剂：5滴，3次/d，3d后停用；
·氢化可的松：100mg，3次/d，静脉点滴，3d后改为100mg，1次/d，静滴，6d后停用。
·氨曲南：1.0g，2次/d抗感染；
·予护肝、支持等综合治疗。
患者转归
·15天后，患者发热、恶心、呕吐等症状完全缓解，怕热、心悸、手抖、多汗等症状明显减轻，好转出院。
·出院2个半月后（34+周）再次入院终止妊娠，患者怕热、心悸、手抖、多汗等症状基本改善，无明显不适，复查甲功已正常。因肝功能明显异常行剖宫产一男婴，存活。
·新生儿查甲功提示：甲减，给予人工喂养并左甲状腺素片替代治疗。
·患者目前使用MMI治疗。
甲亢危象通常在甲亢诊断1年内（50%）发生，多存在明确诱因，诱因中前10位依次为：未规律治疗或未坚持服用治疗药物（40%）、感染、糖尿病酮症酸中毒、严重精神刺激、创伤、非甲状腺手术、放射性碘治疗、妊娠和分娩、心脑血管疾病、剧烈运动。
妊娠期甲亢危象主要发生于围分娩期、中期引产时以及剖宫产围手术期，围分娩期是甲亢危象预防重点时期。由此可见，无论是足月分娩还是未足月分娩，无论是阴道分娩还是剖宫产分娩，都会诱发甲亢危象，这可能和产程中过度劳累、紧张以及疼痛刺激、生理性心动过速掩盖病情、甲亢控制不满意而仓促手术等有关，因此，在孕期做好甲亢的控制管理是预防甲亢危象发生的关键。
目前甲亢危险的发病原因和机制不明，可能与以下因素有关：①儿茶酚胺受体增多及应激状态下引起儿茶酚胺释放增多，从而使肾上腺素能兴奋性增高；②垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱；③T3、T4与甲状腺素结合球蛋白结合能力降低，使血中游离T3、T4增加。
无论甲亢危象的原因是什么，对产科医生而言，及早明确诊断、及早正确处理才是关键。甲亢危象的诊断主要是依靠既往病史及临床表现，不是实验室检查。因为甲亢危象患者甲状腺素水平和非甲亢危象患者比较没有明显差异，甚至T3水平没有升高，所以单纯根据甲状腺水平高低无法鉴别甲亢和危象。
1、临床表现
（1）高代谢表现：高热或过高热、大汗、心动过速（心率大于140次/分钟，与体温升高不符）等。
（2）心血管表现：严重者可出现心律失常，如室性期前收缩、室上性心动过速、窦性心动过速等，甚至出现心力衰竭；血压不升高，但脉压差增大，甚至血压下降。
（3）胃肠道表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、体重迅速下降等。
（4）神经系统改变：精神烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷。
既往有甲亢病史的孕产妇出现上述表现时较易识别，而对于病史不清楚或不明确的孕产妇，甲亢危象的识别有一定难度，诊断主要依靠临床表现进行综合判断。
2、Burch和Wartofsky半定量评分系统
妊娠合并甲亢危象没有特异的诊断标准。下表为1993年的Burch-Wartofsky甲亢危象半定量评分系统，评分大于等于45分者高度怀疑甲亢危象，评分介于25～44分者为甲亢危象前期，评分小于25者甲亢危象的可能性不大。
3、北京协和医院诊断标准
北京协和医院提出了1种相对简便可行的诊断方法，诊断要点是：高热（体温＞39℃）、心率＞160次/min、神志异常（烦躁、嗜睡、昏迷）；其他：大量出汗、严重腹泻、体重明显减轻。甲亢合并上述情况中的至少2种或以上即可诊断为甲亢危象。
4、值得注意的问题
①妊娠或产后妇女甲亢病史明确或有典型甲亢表现（如突眼、甲状腺肿大、手震颤），如出现甲亢症状加重，应首先考虑甲亢危象。
②对于既往病史不明确以及无典型甲亢表现患者，如出现心率增快、高热、腹泻、大汗、神志异常等症状，不能用感染、急性胃肠炎、子痫前期等单一疾病解释时，应考虑甲亢危象。
③甲亢最常累及心脏，孕期甲亢又增加子痫前期风险，因此妊娠期甲亢危象与子痫前期并发心衰容易混淆。如患者同时伴有血压升高及尿蛋白，产科医生易诊断子痫前期并发心衰而忽视甲亢危象。如患者以心功能异常为主要表现，要特别注意患者既往病史，是否存在甲亢相关表现，需立即行甲状腺查体、甲功及促甲状腺激素受体抗体等检查，避免漏诊和误诊。
（一）药物治疗
1、抑制甲状腺素合成
（1）丙硫氧嘧啶（PTU）为首选药物，不仅可以抑制甲状腺激素的合成，还可阻断外周组织中的T4向具有生物活性的T3转换。首剂600mg口服或经胃管（昏迷者）注入，继之200mg，1次/8h。
（2）甲巯咪唑（MMI）首剂40-60mg口服，继之20mg，1次/8h。症状缓解后减量。
注意：药物治疗应使T3浓度24h以后下降50%。
药物副作用：PTU的副作用为肝毒性，引发的肝脏毒性的发生率为0.1%，有肝脏疾病的患者慎用，由于导致肝衰竭的病例报道逐渐增加，因此美国和中国指南推荐将小剂量的MMI作为妊娠中、晚期甲亢的首选药物。MMI在孕早期有致畸作用，故用于孕中、晚期或不能耐受PTU者。PTU与MMI均能导致新生儿甲状腺功能减退和甲状腺肿大，但这种影响是暂时性的，通常在生后几个月内可自行恢复。
2、抑制甲状腺素释放
碘剂：是合成甲状腺激素的原料，大剂量碘可抑制甲状腺球蛋白水解，减少甲状腺激素向血中释放。需要注意的是，碘剂须在应用甲状腺药物后1h应用，如没有完全阻断甲状腺激素合成，碘剂可能反而促进甲状腺素的合成。一般情况下，PTU+碘剂治疗4-5天后可使甲状腺激素水平降至正常。症状缓解以后通常需要尽早停用碘剂，否则危象控制后甲亢难以控制，如患者碘过敏，则可使用碳酸锂代替，需预防锂中毒。
临床常用的碘剂包括：
（1）复方碘溶液：8～10滴口服，1次/6～8h；
（2）碘化钾：5滴口服，1次/6h；
（3）碘泛酸：1g，每8小时静脉推注1次，24h后改为0.5g，每日2次；
（4）碘泊酸盐：0.5～3.0g口服，每日1次。
3、阻断外周β肾上腺素受体
β受体阻断剂可拮抗甲状腺激素的外周作用，减慢心率，增宽脉压，减轻震颤和发热。首选药物为普萘洛尔，每次顿服20～200mg，或每日160～320mg，分次给药；重症患者可静推普萘洛尔1～2mg，每10～15min重复给药直至症状缓解。但需要注意，如有哮喘、慢阻肺、房室传导阻滞和充血性心衰禁用，严重心动过速导致的心衰可以使用。
4、阻断外周组织T4向T3转化
大剂量糖皮质激素：常用的为地塞米松、氢化可的松，主要作用为抑制甲状腺激素释放，拮抗应激状态，降低外周组织对甲状腺激素的反应，提高生活率。需要注意是，患者病情稳定以后，不宜过早停药，否则可能会导致甲亢危象反弹。
用法为：地塞米松2～5mg，每6～8小时1次，静脉滴注；氢化可的松初始剂量为200～300mg，后改为50～100mg，每6～8小时1次，静脉滴注。
（二）对症治疗
·退热治疗：保护心、脑等重要器官，一般物理降温或者应用糖皮质激素能够退热。
·吸氧、镇静、防止抽搐、防止抽搐：严重患者可使用冬眠合剂，使患者处于安静状态，减少氧耗，可降温、止吐。
·纠正脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调：每日补充液体3000-6000ml。
·防治呼吸、循环衰竭：心衰者使用洋地黄及利尿剂。
·防治感染
·血浆置换：清除甲状腺素和甲状腺抗体。
1、尽量避免急于结束分娩
甲亢危象急性发作时，胎儿宫内状况可能不稳定，但是随着孕妇甲亢危象症状的缓解，胎儿状态可能随之改善。
2、必须终止妊娠者
在充分的术前准备下行剖宫产术，相关注意事项包括：①给药方式尽量以静脉或直肠给药；②选择全身麻醉，术中主要危险是心衰（患者处于高代谢状态，心排出量增加，手术应激易导致心力衰竭）；③手术应以迅速、安全为原则，尽量减少创伤；④术前、术后应使用联合或高效广谱抗生素。
甲亢危象者经上述积极治疗后，病情多可在1～2d内明显改善，一周内可恢复。但甲亢危象总体死亡率仍很高，占住院甲亢危象患者的10%～75%。
主要死亡原因：（1）医生未能及时识别、合理诊治；（2）患者病情复杂：①死亡患者往往合并其他疾病，如贫血、子痫前期、肝肾功能障碍、心脏病等；②长期甲亢继发全身多器官功能损害，增加治疗难度，死亡原因多为虚脱、心力衰竭、心律失常、电解质紊乱等。
因此，甲亢危象抢救成功的临床经验主要有两点：（1）输液同时持续监测中心静脉压，控制输液速度；（2）对于严重病人，及时血液净化（血液透析或血浆置换），去除血中过多的甲状腺激素，也能减轻心脏负荷，改善肝肾功能，尽力挽救患者生命。
甲亢危象临床相对罕见，但病情凶险、死亡率高，产科医师对于甲亢孕产妇要增强防范意识，尤其在产时发生的甲亢危象，病情危重且识别困难。预防的关键包括：按照指南推荐在妊娠前和妊娠早期进行筛查，及时控制甲亢病情；在发生妊娠期并发症时及时关注甲亢病情变化；甲亢病情控制满意后再终止妊娠。
南方医科大学南方医院产科主任、产前诊断中心主任、医学遗传基地主任、主任医师、博士研究生导师、博士后合作导师。
担任职务：广东省医学会围产医学分会副主任委员兼青委会主任委员、广东省医师协会母胎医学医师分会副主任委员、中国医师协会妇产科分会医疗安全与健康保障工作委员会副主任委员、中国医师协会分娩镇痛专家委员会委员、中国医师协会妇产科分会母胎学组专业委员会委员、中华医学会妇产科分会妊高病学组青年委员、广东省医学会妇产科学分会常委、广东省药学会妇产科药学分会副主任委员、广东省临床医学学会产科学分会副主任委员、广东省健康教育协会妇产科健康专业委员会副主任委员、广东省医学会妇产科学分会产科重症学组组长、广州市围产医学会副主任委员、《实用妇产科杂志》编委、《现代妇产科学进展》编委、《实用医学杂志》编委、《中华产科急救杂志》编委、《中国实用妇科与产科杂志》特约编委。
2012年于香港伊丽莎白医院妇产科研修，2016年-2017年美国堪萨斯大学医学院妇产科系访问学者。主持国家自然科学基金3项、省部级科研课题12项，其它课题6项。获第三届全国妇幼健康科学技术奖一等奖、广东省科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖及三等奖、广东省医学科技奖二等奖各一项，国家实用新型发明专利2项。国内外核心期刊发表专业学术论文90余篇，SCI收录30篇。副主编专著1部，参编人民卫生出版社住院医师规范化培训教材《妇产科学》，参编五年制医学本科教材2部、专著10部。获得“第四届国之名医”、“广东好人”、“岭南名医”、“羊城好医生”、“广东省实力中青年医生”、“感动南医-立德树人好导师”等称号。
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