广泛性子宫颈切除术（RT）使年轻有生育需求的患者看到了曙光。这一术式可以经阴道、开腹以及腹腔镜完成。济宁医学院附属医院彭存旭教授在本文中主要讲解广泛宫颈切除术的手术指征、术前评估、现状及进展、手术步骤、妊娠结局、术后补充治疗七方面内容。
1、患者有明确的生育要求；
2、临床上无不孕症诊断；
3、FIGO分期为ⅠA期或ⅠB期；
4、病灶直径＜2cm；肌层浸润＜1/2；
5、宫旁组织内无肿瘤细胞累及；
6、病灶距颈管内口（0.8～1cm）；
7、盆腔淋巴结未累及。
全面的手术前评估是早期宫颈癌行广泛宫颈切除手术的关键。首先，是肿瘤类型的评估，注意小细胞癌/肉瘤是手术的禁忌；其次，是肿瘤大小的评估，临床常用的盆腔检查方法为B超和MRI，尤其是MRI（必要时加强MRI）对病灶大小、浸润深度、宫旁、肿瘤距宫颈内口的距离等的评估更为准确；同时，还要通过CT或PET/CT对淋巴结进行评估。
1994年，Dargent教授开展经阴道广泛宫颈切除术（RVT），1997年，Smith教授开展经腹广泛宫颈切除术（RAT），2005年，Cibula教授开展全腹腔镜广泛宫颈切除术（TLRT），2008年，Geisler教授开展机器人广泛宫颈切除术（RRT）。
经阴道广泛宫颈切除术（RVT）是宫颈广泛切除术最早的术式，也是目前开展最多的术式，文献报道开展了1000多例。该术式要求术者同时具备腹腔镜和阴式手术的经验，可能大部分妇科肿瘤专科医师阴式手术经验少，阴道术野暴露困难。若手术完全，多能取得较好的临床效果，但若经阴道宫旁组织切除不够宽，容易病灶残留。
目前文献报道经腹部广泛宫颈切除术（RAT）已开展300-400多例，即开腹盆腔淋巴切除术联合广泛宫颈切除术。与传统的广泛子宫切除术类似，妇科肿瘤专科医师容易掌握该手术，无需腹腔镜及阴式手术基础。
2018年LACC研究公布结果：与开腹手术相比，微创手术复发率较高、总生存率差。此后，腹腔镜广泛宫颈切除术（TLRT）开展率明显下降。TLRT具有手术视野大、暴露充分、术后恢复快等优势，能更清晰的辨认盆底的血管、淋巴及神经解剖结构，如主韧带表层血管及深层的神经走向，膀胱宫颈韧带，输尿管与宫旁阴道旁组织的关系等。但我们既不可因为腹腔镜的一些优势就盲目开展，也不能因为LACC研究结果就盲目放弃。国内外的很多专家自LACC研究后相继进行研究，并多次进行探讨。总体而言，目前对于TLRT，应该改进手术方式，避免举宫等不利因素，严格筛选适应证，提高手术效果，并进行更深入的大样本临床研究来验证。
广泛性子宫颈切除术后生育结局相关报道数据不一，一篇关于广泛性子宫颈切除术后生育结局的系统综述中，腹腔镜或机器人系统组纳入314例患者，术后的妊娠率为65%，活产率为78%，早产率为50%。术后最常见的影响生育的并发症为子宫颈狭窄，发生率约为5%。广泛性子宫颈切除术后由于子宫颈被部分或完全切除，子宫颈的天然“门户”作用被削弱，因此术后妊娠早产率显著升高。
对策：
（1）术后常规行子宫颈环扎术可预防子宫颈过短而引起的早产。
（2）在患者术后月经来潮时行子宫颈扩张术，可以预防子宫颈管狭窄及粘连。
（3）尽量保留子宫动脉上行支，可以维持子宫及胎盘的血流灌注。
（4）预防性应用抗生素也许可以降低宫内感染引起的早产的发生率。
宫颈癌术后根据有无中危、高危因素决定辅助治疗。
“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗＋顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。
“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。NCCN推荐按Sedlis标准放疗±同期化疗。
随访时间和间隔：治疗后2年内每3个月随访1次；第3～5年每6个月随访1次；第6年开始每年随访1次。
随访内容：包括盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸部X线摄片及血常规等。随访时进行仔细的临床评估，教育患者了解复发的早期症状，如阴道排液、体重减轻、厌食，盆腔、骼关节、背部或腿部疼痛等。
年轻早期宫颈癌患者有保留生育能力的要求和可行性，根治性子宫颈切除术早期宫颈癌女性保留生育功能的重要治疗方法。术前需全面评估，并严格掌握适应证。术者应熟练开展广泛子宫切除术，根据术者的熟练程度选择经腹、经阴道或腹腔镜广泛宫颈切除术。术后根据病理，遵照指南，谨慎选择术后是否需要化疗、放疗等治疗。
专家简介：彭存旭教授
主任医师，教授，硕士研究生导师。
济宁医学院附属医院妇三科主任。梁山中医院院长。山东省预防医学会生殖健康分会主任委员，山东省医学会妇产科专业委员会委员，山东省医学会妇科肿瘤分会委员，山东省疼痛研究会妇产科专业委员会副主任委员。济宁市首批批知名专家。
专业特长：擅长妇科恶性肿瘤诊疗技术及宫腹腔镜微创手术，具备解决疑难危重病的能力。率先在山东省开展了子宫颈癌腹腔镜广泛子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术及子宫内膜癌的腹主动脉旁淋巴结清扫术，治疗效果良好，无重大并发症发生，在三级医院名列前茅。相继开展腹腔镜下先天性无阴道成形术、腹腔镜子宫骶骨韧带悬吊术。重度子宫脱垂非网片植入的膀胱筋膜耻骨后悬吊术及骶棘韧带悬吊术，降低了复发风险。在国内率先开展了年轻子宫腺肌病患者的保留子宫的腹腔镜联合手术。承担省市级科研课题2项。
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