编者按：卵巢囊肿（ovariancyst）是妇科常见疾病，可发生于任何年龄段，以育龄期最为多见。卵巢囊肿多为良性，除个别因扭转、破裂等表现为急腹症外，一般无特异性症状。部分功能性卵巢囊肿可伴有月经紊乱、腹部不适等症状，多数随着囊肿的消退而逐渐消失。卵巢囊肿的处理需结合患者年龄、家族史、有无生育要求及相关辅助检查综合判定。昨天我们分享了卵巢囊肿的诊断及良恶性肿瘤的区别，今天我们就来就来谈一谈卵巢囊肿的治疗。
1、绝经前无症状的功能性囊肿
绝经前无症状卵巢囊肿多为功能性囊肿，无需治疗可自行消退或无明显变化［1］。
2、直径小于10cm
卵巢囊肿直径小于10cm的患者可观察，经观察后囊肿不消失或继续增大，排除生理性囊肿后，可酌情手术。
3、直径大于等于10cm
卵巢囊肿直径大于等于10cm的卵巢囊肿推荐手术治疗［2］。
4、直径小于5cm
直径小于5cm的单侧单房囊肿，尤其是不合并实性或乳头状成分的患者，恶性风险小于1%，半数以上可在3个月内自行消失。卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）建议这类患者定期随访，联合检查血清CA125及超声，推荐随访间隔为8~12周，并根据患者的具体情况做出灵活调整。
5、需转诊或随访的情况
月经初潮前的卵巢囊肿应该予以重视，建议转诊妇科肿瘤医生进一步诊治。
卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）建议绝经前直径小于10cm及绝经后直径小于5cm无症状卵巢囊肿可保守观察（1类，推荐）。绝经后大于等于5cm的卵巢囊肿、有肿瘤家族史、RMI大于200，建议进行MRI检查或考虑手术治疗（2A类推荐）。
研究发现，复方口服避孕药治疗功能性卵巢囊肿与期待治疗相比，未显示出疗效优势［3］。因此，卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）不推荐应用复方口服避孕药治疗卵巢囊肿。而中医能够达到改善症状、减少复发的效果，也可以作为治疗卵巢良性囊肿的药物选择［4］。
1、手术原则
卵巢囊肿手术原则是最低复发风险的囊肿完整切除和最多的健康卵巢组织的保留，但是需要注意的是任何方式的卵巢囊肿手术都有可能影响卵巢的储备功能［5］。
2、绝经前患者手术建议
卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）建议绝经期前卵巢囊肿的手术应结合囊肿大小、肿瘤家族史，尤其是如果患者有遗传性乳腺癌-卵巢癌及林奇综合征家族史，应充分与患者及家属沟通，在明确同意的前提下选择手术方式。
同时，绝经前有症状的卵巢良性囊肿，则建议进行卵巢囊肿剥除术，青少年卵巢囊肿患者，腹腔镜手术是安全可行的［6］。有生育要求和青少年患者，治疗方式的选择须基于卵巢功能的保护。
3、绝经后患者手术建议
对于绝经后的卵巢囊肿患者，卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）建议行单侧附件切除术及对侧输卵管切除术或双侧附件切除术。
推荐及共识：绝经前直径小于10cm及绝经后直径小于5cm无症状卵巢囊肿可保守观察（1类，推荐）。绝经后大于等于5cm的卵巢囊肿、有肿瘤家族史、RMI大于200，建议进行MRI检查或考虑手术治疗（2A类推荐）；推荐绝经前良性卵巢囊肿行囊肿剥除术，绝经后行附件切除术及对侧输卵管机会性切除术（1类推荐）。有生育要求和青少年患者，治疗方式的选择须基于卵巢功能的保护（2A类推荐）。卵巢囊肿蒂扭转，建议尽早手术，术中尽量保留正常卵巢组织，即使卵巢外观变黑，也不推荐行卵巢切除术（2A类推荐）。
4、手术注意事项
（1）手术方式选择
腹腔镜手术具有住院时间更短、恢复更快、术后疼痛轻和出血更少等优点，可作为首选的手术方式［7］。巨大卵巢囊肿可以选择纵切口开腹手术，也可在严格掌握手术适应证情况下，采用经脐单孔腹腔镜手术，具有安全有效、术后疼痛轻等优点［8］。
（2）卵巢组织保护
在卵巢囊肿手术过程中，应当注意卵巢组织保护使用非创伤性抓钳牵拉卵巢组织，仔细辨认剥离层次。同时应当动作轻柔，切勿剥离过深，剥离至卵巢门时应格外谨慎，否则会剥离过多正常组织，易损伤卵巢血供，影响卵巢功能。
（4）术中囊肿处理
腹腔镜卵巢囊肿手术中囊肿破裂造成囊液外溢的风险为12%～25%［9］，因此要强调无瘤防御理念，术前对囊肿性质的评估和术中在有保护情况下的仔细操作都会降低肿瘤播散的风险。体积较大的囊肿，可以通过扩大穿刺孔切口，将标本置于标本袋中取出，以免破裂。个别体积较大的囊实性肿瘤可以选择经腹部小切口或阴道后穹隆切口取出［10］。术中同时行子宫切除术的患者则可经阴道断端完整取出。
卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）推荐及共识：良性卵巢囊肿的首选手术方式是腹腔镜手术（1类推荐）。术前应作全面的评估，除外恶性肿瘤的风险（2A类推荐）。注意保护健康卵巢组织，避免使用能量器械电灼止血，同时注意术中防粘连处理以降低术后粘连的发生（2A类推荐）。卵巢囊肿建议常规行冰冻病理检查，冰冻病理难以确定时，手术医生和病理医生共同分析与判定，并告知家属知情同意（2A类推荐）。
卵巢囊肿诊治流程详见下图
1、卵巢囊肿蒂扭转的处理
卵巢囊肿蒂扭转典型症状是活动或体位改变后突发局限性下腹痛，伴或不伴恶心、呕吐甚至休克。有时囊肿蒂扭转可自行复位，腹痛也随之缓解。彩色多普勒超声下卵巢血流减少或消失是扭转发生的重要特征，但附件区正常血流供应也不能作为排除蒂扭转的依据［11］。
卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）推荐卵巢囊肿蒂扭转一旦诊断应尽早手术，术中尽量保留卵巢组织，不建议行卵巢（附件）切除术。如组织水肿严重，可暂行附件复位固定术，待血运恢复、水肿消失后适时再行囊肿切除术。复发性卵巢囊肿蒂扭转可以考虑行卵巢固定术［12］。
2、卵巢囊肿破裂
卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）推荐卵巢囊肿破裂出血常发生于滤泡囊肿或黄体囊肿，囊内出血导致囊肿迅速增大或出现腹膜刺激征，多数保守观察或经止血药物治疗成功。如出现以下任一情况，包括卵巢血供受阻、腹腔大量出血或血红蛋白浓度急剧降低、失血性休克或症状持续48h以上，或考虑合并卵巢囊肿破裂推荐手术治疗［13］。
1、药物治疗
可选择口服避孕药物、孕激素类药物、孕三烯酮、GnRH‑a及中医中药等。子宫内膜异位症诊治指南（第三版）建议在选择用药时应与患者充分交流沟通，共同制定治疗方案（证据等级：Ⅰ级）［14］药物治疗期间，建议每3个月复查临床症状、妇科检查和超声检查；应注意药物副作用的监控、药物治疗期间囊肿增大达到手术指征时则建议手术治疗。
2、手术治疗
卵巢子宫内膜异位囊肿适应证：①卵巢子宫内膜异位囊肿直径大于等于4cm；②合并不孕；③疼痛药物治疗无效。
对于无生育要求的年长患者（如年龄大于等于45岁），可以考虑行患侧附件切除术。循证医学证据表明，与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术比较，囊肿剔除术术后复发率更低，妊娠率更高（证据等级：Ⅱ级）［15］。
3、术后管理
卵巢子宫内膜异位囊肿保守性手术后复发率高，应药物治疗并长期管理。证据显示，患者术后连续使用地诺孕素24个月，可显著降低复发率（证据等级：Ⅳ级）［16］。
妊娠期卵巢肿瘤诊治专家共识（2020）建议除非可疑恶性或出现急腹症，否则不宜在妊娠早期行卵巢肿瘤手术。
以下情况建议积极手术干预：①肿瘤实性或囊实性伴乳头生长，血流丰富，血流阻力低（2B级证据）；②肿瘤直径大于10cm，持续存在或不断增大（2C级证据）。
妊娠中期是手术的最佳时机，腹腔镜（有经验的医生）与开腹手术都可以选择。
术前影像学检查和术中探查均考虑良性，建议行肿瘤切除而非卵巢切除（2C级证据）。如为实性或囊实性肿瘤，有乳头生长，伴有腹水或具有其他恶性特征，则行患侧附件切除，术中冰冻明确诊断。对侧卵巢除非发现病变，否则不需活检。
大部分卵巢囊肿均可以通过超声检查发现和随访观察。绝经前直径小于10cm及绝经后直径小于5cm的无症状卵巢良性囊肿，可随访观察。绝经前有症状卵巢良性囊肿，建议微创手术行囊肿切除术。绝经后有症状的卵巢良性囊肿，在充分告知患者的情况下，建议行双侧输卵管-卵巢切除术或一侧附件切除及对侧输卵管切除术。
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