夫妻一年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠的称为不孕。这个诊断依次包含基本检查以评估卵巢功能，精子质量和解剖结构。在大约1/4的病例中，不孕无明显原因；这些病例可以更好的描述为低生育能力。那么对于不明原因不孕症的最好治疗方法是什么呢?
近期发表在Fertil Steril期刊(IF：4.426)的一篇文献，来自美国阿拉巴马大学伯明翰分院妇产科生殖内分泌和不孕中心的研究人员进行了一项随机对照研究，比较了不明原因不孕的以下治疗方法：
1、期待治疗
2、定期性交
3、宫腔内人工授精(IUI)
4、胞浆内单精子注射
5、IVF
6、以及克罗米芬(CC)，芳香化酶抑制剂(AI)，或促性腺激素(hMG)
主要终点：临床妊娠率、持续妊娠率、活产率。
搜索文献后，共有13篇研究，涉及3081名不明原因不孕女性符合入组条件，这些研究显示，克罗米芬较来曲唑更有效，促性腺激素的作用更加明显，但与多胎妊娠风险增加相关。基于目前的证据显示，IVF加或不加胞浆内但精子注射并不比hMG+IUI更有效。
具体结果如下：
1、使用CC进行卵巢刺激同定期性交与期待治疗相比，妊娠率无明显差异。
2、期待治疗与自然周期行IUI或使用CC、AI、或hMG控制性卵巢刺激相比，妊娠率无明显差异。
3、一项研究中发现使用AI刺激+IUI与CC+IUI相比，妊娠率更高，但在另一个更大型的研究中未发现有差异。
4、使用hMG+IUI 与 CC+IUI 或 AI+IUI 相比，妊娠率提高。然而，另外两个随机对照试验 RCTs 中，未发现hMG的临床获益。hMG使用后的多胎妊娠率也更高。有限性的证据未显示出IVF较IUI对妊娠率的优势作用。
作者总结道，不明原因的不孕，期待治疗同定期性交或口服药物+IUI一样有效。促性腺激素似乎可以提高临床预后，但是与更高的多胎妊娠相关。最后，基于有限的证据，IVF并不比hMG+IUI更有效。作者指出，可行的证据十分有限，因此需要进一步的RCTs 来评估治疗选择。
专家观点：
对于夫妻不明原因不孕的常用方法是先明确夫妻无明显生殖道畸形，而不是提供进一步的评估。期待治疗是一种选择，但是需要谨慎挑选夫妻。年轻夫妻，有短期的不孕史，无明显不孕压力可作为理想的候选人。年龄较大的，尝试了很多年，有不孕压力的夫妻将从治疗方案中获益。
干预夫妻决策的过程非常重要。应当解释，如果一种治疗方法失败，即使继续治疗，这个治疗也可以达到另一个水平 (如 IUIs失败后行IVF )。应考虑到干预的风险，如IVF与IUI相比风险更高。另一方面，IUI也与更多的多胎妊娠风险相关，这也是不希望发生的。这需要夫妻双方共同努力，妊娠时机也非常重要，从一种治疗转为另一种治疗的合适时机可降低治疗放弃率。在决策时需考虑所有这些因素。希望未来更进一步的RCTs可以比较这些治疗为临床医生提供更好的选择。
文章来源：
广东省妇幼保健院 生殖健康与不孕症科
作者简介：
苏念军 副主任医师 讲师