宫外孕是常见的妇产科急腹症，发生率占妊娠总数的2％，病死率占孕产妇死亡总数的9％～10％ ，近几年未生育者宫外孕发病率呈明显上升趋势，因此治疗重点在于保留生育功能。MTX治疗宫外孕有不增加再次妊娠的流产率、胎儿畸形率及滋养细胞疾病发生率等优点，而被广泛应用于早期宫外孕的保守治疗。
MTX属抗代谢药物，为叶酸拮抗剂。它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合,阻断二氢叶酸还原成有生物活性的四氢叶酸。而四氢叶酸为嘌呤和嘧啶的合成中必需的重要辅酶,所以当细胞内四氢叶酸耗竭，DNA、RNA及蛋白质的合成也减少，最终导致细胞死亡。细胞型滋养细胞对MTX有高度敏感性,在其增殖过程中MTX可对其产生抑制作用,影响中间型及合体型滋养细胞形成,使滋养细胞生长受限,最终导致胚胎停止发育、死亡、被吸收。全身性MTX单剂量给药方案因成功率高且使用方便等特点,已成为宫外孕患者进行MTX化疗的标准方案。MTX因主要作用于S期细胞,所以对消化道黏膜上皮、肝细胞、血细胞等增殖较快的正常细胞也会产生抑制作用,进而产生一定的不良反应。也有学者发现MTX可带来恶心、呕吐及腹痛等副反应，究其原因可能为MTX导致异位妊娠囊毁坏而引起。在应用MTX取得良好疗效的同时，对其所带来的不良反应也不容忽视，为此有必要寻求一种高敏感性和特异性的监测方案，以迅速准确判断MTX治疗宫外孕的疗效。
通常将D1血β-hCG为2000 mIU/mL时作为经阴道超声诊断宫内妊娠分界值，为此我们把151名患者根据D1血β-hCG值分为≥2000mIU/mL与<1999 mIU/mL组。监测MTX治疗宫外孕疗效的传统方法是比较D7与D4血β-hCG值，如D7较D4血β-hCG值下降≥15％且临床体征稳定即治疗成功。Natale A等使用传统监测标准对1067例MTX治疗的宫外孕患者进行研究得出，14.5％的患者需要接受重复MTX治疗，同时发现经单次剂量MTX治疗的宫外孕患者第四日血β-hCG值往往增高，原因可能与血β-hCG半衰期为36小时、死亡后的滋养细胞会继续释放血β-hCG有关。治疗第四天部分患者会出现阴道流血、腹痛等临床症状及体征，同时D4血β-hCG值可能较D1上升，往往导致临床判断上的失误，导致不必要的检查或治疗（如手术或再次使用MTX）。本研究151例患者中，D4较D1血β-hCG值升高者有47名，占31.1％，两组D4血β-hCG值上升的人数百分率分别为27.8％ 和39.5％，无统计学意义(P>0.05)。
Potter MB等研究证明宫外孕患者的D1血β-hCG值与再次接受MTX治疗呈正相关。本研究中151例患者，25名（16.6％）需再次MTX治疗，两组人数百分率分别为12.0％和27.9％，两组比较有统计学意义。Gabbur等的研究发现 D7较D1血β-hCG值下降水平对重复MTX治疗有更重要的预测作用。本研究发现D7较D1血β-hCG值下降水平≤50％时，对预测再次MTX治疗有100％（DOT β-hCG值<2000mIU/mL组）和91.7％（DOT β-hCG值≥2000mIU/mL组）的敏感度。Alshimmiri等 在对77名经单剂量MTX治疗的宫外孕治疗过程中，一旦D7血β-hCG值较D1下降小于30％，则给予再次MTX治疗，结果3.9％(3/77)的患者需要再次MTX治疗，5.2％(4/77)的患者需要接受手术治疗。本研究发现D7较D1血β-hCG值下降≤50％时，两组的敏感度分别为100％和91.7％，可作为一种MTX治疗宫外孕的监测的新选择，这不仅可避免D4血β-hCG值上升导致的诊疗麻烦，而且可以减少D4抽血检查带来的创伤。
尽管手术治疗的选择主要取决于临床症状，血β-hCG值不能作为手术治疗的判断标准，但研究中发现血β-hCG≥2000 mIU/mL组与<2000 mIU/mL组相比，手术率随D1血β-hCG值的升高而增加，两组人数百分率分别为13.0％ 和 44.2％，（P<0.05），重复MTX治疗后又行手术治疗的人数百分率分别为2.8％ 和11.6％（P<0.05），原因可能与近年来腹腔镜手术的飞速发展有关，患者在药物治疗疗效不显著的情况下，往往会选择手术治疗。
总之，传统监测方法在临床应用中存在一定局限性，本研究发现D7较D1血β-hCG下降≥50％时，可预测患者不需再次进行MTX等后续治疗，从而能更好地指导临床实践。
文章来源：
上海交通大学医学院附属第九人民医院北院 妇产科
作者简介：
张建平 主任医师 讲师