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子宫肌瘤微创术与子宫破裂的症状

来源:复兴医院作者:夏恩兰编辑:小宝2019-03-02

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,发生率为20%~30%,近年有呈现年轻化的趋势。虽然子宫肌瘤是良性肿瘤,但却严重影响育龄妇女的身体健康和生活质量,也可导致不孕、自然流产、早产及难产。对有症状、体积较大或生长迅速的子宫肌瘤,传统的治疗方法以手术为主。近些年来,随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用,子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的宫、腹腔镜微创手术治疗方向发展,且生育前的子宫肌瘤剔除术增加,因而使得术后再妊娠的女性增多。本期报道了几例腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠时子宫破裂的病例。结合这几例病例报道,本文对相关问题进行阐述,提请广大临床工作者借鉴参考。

1、子宫肌瘤手术治疗的指征
子宫肌瘤的手术应有严格指征,即子宫大于妊娠10周,月经过多继发贫血,有膀胱、直肠压迫症状,肌瘤生长较快且保守治疗无效。对于尚未生育的女性,在排除导致不孕或反复流产等的其他因素后,均应手术治疗。

2、子宫肌瘤的术式治疗
子宫肌瘤的手术主要包括:1、腹腔镜子宫切除术;2、腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM);

3、宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM);

4、阻断子宫肌瘤血供的手术。手术方式的选择应根据肌瘤的大小、位置、数目、患者的年龄、症状、有无生育要求和意愿等多种因素综合考虑,宜选择操作简单,创伤小,恢复快,不易产生并发症或后遗症的微创手术方法,并严格掌握各种治疗方法的适应证和禁忌证。手术医师的技术和经验,医院的设备条件和麻醉等整体水平均为成功完成手术的保证。本文主要讨论与围产医学相关的后3种术式。

(一)腹腔镜子宫肌瘤剔除术
①LM的开创及改进:LM术保留了子宫,不影响卵巢血运,并保留了生育功能。其优点为微创、恢复快、术后疼痛和粘连减少。但对其适应证、生殖预后,特别是术后子宫破裂、术后复发率等问题,观点并不一致。无气腹腔镜与注气腹腔镜比较,其优点在于:(1)无二氧化碳灌注的相关并发症;(2)手术主要使用开腹手术的器械,操作方便、缝合确切;(3)手术时间缩短、费用降低;(4)可以剔除直径≥8cm的肌瘤。缺点在于缺少了气腹对小血管的压迫止血作用。

②LM的适应证与禁忌证
LM的适应证如下:(1)术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧;(2)壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4cm,最大直径≤10cm,以带蒂肌瘤为宜;(3)肌瘤数目≤10个;(4)排除肌瘤恶变的可能。禁忌证:(1)子宫有恶性肿瘤的征兆;(2)妊娠子宫;(3)直径<3>10个;(5)瘤体过大,影响术野,一般瘤体超过12cm不宜施术;(6)肿瘤生长部位特殊,手术困难,如宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处等。其中(5)和(6)为相对禁忌证。子宫体积过大者,术前可用GnRH-a治疗3个月或术中先阻断子宫动脉(uterinearteryocclusion,UAO(此内容如保留,请补充英文全称))。有研究证明UAO不影响卵巢功能。

③LM切口与术中出血:Sizzi等前瞻研究了2050例LM。37%用血管收缩剂,纵切口,0~1号poglactin缝合1~2层。并发症发生率11.0%(225/2050),其中最为严重的并发症是出血(14例,6.8%)。有学者指出子宫内血管为水平方向分布,子宫的切口不宜纵切,横行切口出血少,而且便于体内缝合。

④LM术后妊娠子宫破裂:无手术创伤的子宫在孕期、产时、产后发生破裂和穿孔的发生率为1/2500~1/1200。LM术后妊娠子宫破裂的发生率约0.5%~1.5%,远高于非LM者,也高于TARM。在2004年以前,文献中曾有15例LM术后妊娠子宫破裂的报道。2004年意大利Malbert等报道了第16例LM术后子宫破裂。此后自2005年到2009年,从Medline中又检索到7例LM术后孕20~35周妊娠子宫破裂的报道。这一现象已引起学界高度关注。

⑤建议LM术后的避孕时间:术后近期妊娠,瘢痕组织愈合时间短,局部组织弹性差、炎细胞浸润。多数学者认为术后应避孕半年到1年。

(二)宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)
①TCRM的术前预处理和适应证:黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的30%。宫腔镜除可切除黏膜下肌瘤外,还可切除壁间内凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宫内膜炎,恶性变(平滑肌肉瘤)的危险性较大,或有出血倾向。术前应常规进行宫腔镜检查,除外恶性病变,必要时需宫腔镜B超联合检查确定。为预防宫腔镜手术所特有的并发症――体液超负荷和低钠血症性脑病,手术时间应严格限制在1h以内。所以,TCRM手术的子宫肌瘤不可过大,一般直径≤5cm为宜。对>5cm直径的黏膜下肌瘤,可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a类药物进行预处理,使子宫肌瘤体积缩小,宫腔空间增大,血管再生减少,以减少TCRM术中出血,缩短手术时间,降低手术难度。

②TCRM术后妊娠子宫破裂:TCRM术为微创手术,如无术时子宫穿孔,术后2个月即可妊娠。因手术在宫腔内进行,即使是切除接近黏膜的壁间肌瘤或Ⅱ型黏膜下肌瘤,首先切开被覆于肌瘤表面的内膜和肌肉组织,后者属浅肌层或黏膜下层,肌纤维大多纵行,间有少量环行和斜行肌纤维。而肥厚的以环行肌纤维为主,间有少量斜行纤维和较多的血管穿行其间的血管层与纵、横肌纤维交错排列的血管下层均完好无损。血管网也未遭到破坏。故鲜有术后妊娠子宫破裂者。

(三)阻断子宫肌瘤血供的手术
此类手术指阻断给子宫肌瘤供血的子宫动脉,必要时同时阻断卵巢动脉吻合支,使肌瘤因缺血而萎缩、变性、发育停滞、症状缓解,达到治疗目的。手术方法主要有以下两种。

①双侧子宫动脉栓塞术:具有临床疗效好、微创、并发症少、复发率低的特点。UAE治疗后3个月可见肌瘤缩小,6个月明显缩小,术后5年平均肌瘤缩小率40%~89%,复发率10%~20%。有生育要求者自然受孕率27%~52.27%。但孕产期并发症(请详述)较高,Usadi等报道UAE术后妊娠自然流产率为16.3%,胎盘附着异常12.5%。Goldberg等报道UAE术后妊娠的早产率,先露异常和产后出血的发生率均高于LM。UAE对有生育要求者的安全性有待进一步研究。

②腹腔镜子宫动脉结扎术:用于治疗有症状的子宫肌瘤,可使肌瘤体积缩小,有效改善月经过多和痛经症状。其治疗效果与UAE相同,但患者不会出现UAE时的腹部剧痛?。
近20年来随着妇科微创技术的发展,有症状子宫肌瘤的剔除有了开腹,腹腔镜,宫腔镜,UAO,UAE等多种选择。子宫是生育器官,术式的选择和实施必须考虑其对生育功能和生殖预后的影响。肌瘤剔除是简单的手术,剔除肌瘤有利于生育,但手术措施不安全,可导致术后粘连和疼痛,甚至不孕;术后子宫破裂,可导致失去子宫,甚至失去病人。术者必须审慎行事。

文章来源:
首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜诊治中心

作者简介:
夏恩兰 主任医师 教授  

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