阿尔茨海默病（AD）是一种常见的老年性神经退行性疾病，对患者及其家人造成严重影响。天津市环湖医院李攀主任，从AD的筛查、诊断和治疗等全程管理进行了分享，以期为医务工作者和患者家属提供有益的指导，帮助提高AD患者的管理水平和生活质量。

一、概述

AD在中国和其他国家普遍存在，并且随着年龄增长，患病率逐渐上升。据数据显示，AD的患者数量庞大，尤其在中国约达近千万人。此外，AD也是导致死亡的重要病因之一，在死亡原因中排名第五位。尽管已进行了大量研究，但对于AD的认识和治疗仍存在挑战。

早在1901年，德国医生AloisAlzheimer在法兰克福庇护所治疗一位51岁的记忆力进行性下降的病人，发现她的认知能力开始下降，出现了语言障碍等症状。这位病人的病情逐渐恶化，并于5年后过世（1906年）。在尸检时，AloisAlzheimer观察到这位病人大脑皮质的萎缩和脑沟的扩大，同时发现了现在以其名字命名的阿尔茨海默病的神经退行性变病理特征：神经原纤维缠结和神经炎性斑块。

AD的临床表现包括学习和记忆、语言障碍、视空间障碍等，随着病情进展，患者人格和行为也会发生改变。

除了典型的临床表现，AD疾病谱中还存在一些特殊类型的临床亚型，如语言障碍和视觉障碍，这些症状可能会影响患者的日常生活。早期出现视觉问题的患者往往会首先进行眼科检查，但他们的视觉障碍不能用眼睛本身的疾病进行解释，最终仍需要进行神经科检查以确诊。因此，这些患者可能需要在不同医院之间转诊。视觉障碍型患者会出现视觉失认，他们往往只能看到画面的一部分，无法看到整体景象，导致对事物的理解与正常人不同。因此，在临床上，我们需要了解这些患者大脑结构的特点。

在非典型AD中，额叶变异型AD是一种以情感障碍、行为异常伴记忆下降的作为主要临床表现的亚型。额叶变异型AD的典型特征表现为强迫行为、脱抑制、注意力和执行功能的受损，这些症状突出表现与额叶功能障碍相关。与典型AD相比，额叶变异型AD的发病年龄较早，通常在65岁之前。患者的早期记忆力和视空间功能相对保留。

以上案例突显了AD早期识别、诊断和正确治疗的重要性，有助于及时干预并改善患者的症状。

二、阿尔茨海默病的筛查和诊断

阿尔茨海默病的筛查和诊断主要包括以下几个步骤：

病史询问：医生通过直接询问患者、观察其互动和认知能力、询问家属或朋友，以及神经系统查体、病史和家族史收集等信息来获得患者的临床表现特征。还可以使用简单的结构化评估工具来客观检测患者的认知功能。

神经心理学评估工具：进一步识别AD，包括评估日常生活能力、精神行为和认知功能。常用的评估工具包括日常生活能力量表(ADL)、社会功能问卷(FAQ)、神经精神科问卷(NPI)、阿尔茨海默病行为病理学评定量表(BEHAVE-AD)、简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估(MOCA)等。

基础辅助检查：包括实验室检查和影像学检查。实验室检查主要检查血液和脑脊液指标，排除其他原因导致的痴呆。影像学检查主要使用MRI和分子影像技术。

AD诊断标准：AD的诊断标准经历了从1984年最初的诊断标准到2018年基于A/T/N分类系统的AD研究框架的演变。诊断标准的不断更新，让人们更加了解AD这个疾病，也认识到了早期诊断和生物标记物的重要意义。AD是一个连续的疾病谱这一概念已经深入人心，生物标记物的纳入使得疾病的诊断不断前移。在AD临床前期早发现、早诊断、早干预，必将为AD的研究带来新的希望。

三、阿尔茨海默病的全程管理

国内外指南均倡导全面管理理念，治疗应遵循以下原则：

1、全面治疗原则：全面关注ABC症候群，改善认知功能障碍、控制精神行为异常、提高日常生活能力，以获得更大临床获益。

2、早期干预原则：积极干预AD的危险因素，如防治抑郁、戒烟、维持听力、稳定血压和血糖，对减少和延缓AD发生具有重要意义。

3、规范治疗原则：选择合理的药物治疗，药物应低剂量起始，逐渐调整至推荐的有效剂量或维持剂量；改善认知的药物应足量、足疗程、甚至联合用药；抗精神病药物一般应小剂量短期使用。

4、药物与非药物治疗相结合原则：非药物治疗作为药物治疗的有效补充，在ABC症候群管理中发挥作用；部分非药物治疗甚至可延缓AD进展。

药物治疗AD时，涉及到四种主要药物，包括多奈哌齐、卡巴拉汀、美金刚、甘露特纳。它们具有不同的作用机制。此外，还有一些辅助药物，可以帮助控制行为症状。

总结

国内外指南均推荐AD治疗需要ABC症状的全面控制，改善认知功能障碍、控制精神行为异常、提高日常生活能力，以获得更大临床获益。

美金刚对中重度AD痴呆的认知和总体有轻微疗效；甘露特钠胶囊用于治疗轻度至中度AD；胆碱酯酶抑制剂如卡巴拉汀、多奈哌齐，能够改善轻、中度AD患者的认知功能、日常生活能力以及精神行为症状。美金刚联合胆碱酯酶抑制剂治疗中重度AD痴呆的认知、总体、行为有协同效应，能够改善患者的日常生活能力及精神行为症状。随着Aβ靶向新药的获批，提示AD的治疗已经从“对症治疗时代”跨向了“对因治疗时代”。

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