【编者按】在妇科临床工作中，子宫全切除术主要适用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、难治性的异常子宫出血、子宫内膜不典型增生、早期子宫内膜癌、宫颈上皮高级病变及宫颈癌ⅠA1期等疾病的治疗。因此，子宫全切除术是妇科最常见、也是最基本的手术之一，也是妇科医生基本的临床技能之一。近年来，腹腔镜的广泛应用，使得腹腔镜子宫切除术成为妇科医生必须掌握的手术技能。但腹腔镜子宫切除术也存在一些技术难点，比如如何避免输尿管、膀胱、肠管的损伤。郑州大学第一附属医院郭红军主任就此给予经验分享。

一、子宫切除手术途径

子宫切除术主要包括传统的开腹子宫切除术、阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术。

目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用的治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。但是，无论哪种入路的子宫切除术，都让我们心存一些担心或恐惧，因为子宫前有膀胱、后有肠管、两侧与输尿管毗邻，稍不注意便会损伤这些器官，以上器官的损伤也是妇科手术的常见并发症。若想避免子宫切除术中输尿管损伤、膀胱损伤、肠管损伤的发生伤，需要医生熟悉解剖，即熟悉组织脏器间的位置关系。同时，还要知晓举宫杯的作用以及其与各个毗邻解剖间的关系。这样一来，基本就可以很好地完成一台兼具临床疗效和安全性的腹腔镜子宫切除术。

二、腹腔镜子宫切除手术技巧

1、附件处理

在腹腔镜子宫切除手术中，附件处理有两种情况：

（1）保留附件：需将卵巢固有韧带、输卵管切断。此时要注意位于其中的子宫动脉到卵巢及输卵管的分支及其伴行静脉。在切断这些组织结构时，可先将圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带分别凝固剪断，然后凝固血管束，避免出血。

（2）切除附件：需要注意尿管损伤的预防。提拉附件，可用双极电凝在靠近卵巢处凝固，然后剪断骨盆漏斗韧带，这可避免输尿管损伤。

2、圆韧带处理

这一步在操作上相对来说比较安全。医生在开腹子宫切除手术中，多直接切断圆韧带，除少数患者，这一步一般不会发生邻近器官损伤和大量出血的情况。

需要注意的是，在切断圆韧带时，不要过于靠近子宫体，否则会因误伤子宫侧壁上行的子宫血管而引发出血。

3、阔韧带处理

在处理阔韧带时要注意预防宫旁出血。

分离阔韧带时可将前后叶腹膜一起凝固切断而不必分开，直到膀胱腹膜反折水平。

阔韧带切口要离开宫壁，避免伤及沿子宫侧壁上行的子宫血管，否则会引起持续不断的出血，从而影响手术视野、延长手术时间。

此时不必将输尿管分离出来，一般不会损伤，但要注意阔韧带切至子宫峡部水平时，及时转向膀胱腹膜反折方向。

4、分离膀胱腹膜反折及推开膀胱

分离膀胱腹膜反折及推开膀胱时，比较容易损伤输尿管。正常情況下，膀胱腹膜反折与膀胱上缘相距约2cm，用单极电凝、超声刀或剪刀均可将其剪开并分离。在这一步骤中，使用举宫杯可将阴道前穹隆撑起，不仅能让膀胱变得安全，还能使下推膀胱非常容易。

5、子宫血管的处理

子宫血管的处理也是腹腔镜子宫全切除术中非常关键的步骤，此时术者心中要知晓“输尿管在何方”，并充分认识到子宫杯上举的重要性。在分离阔韧带并推开膀胱腹膜反折后，将子宫推向一侧，打开阔韧带后叶，即可在子宫峡部暴露子宫血管束。可用双极电凝钳贴近子宫、在举宫杯缘的上方将其凝固并切断。由于血管束较厚，完全钳夹不易将血管凝透，亦可先缝扎子宫血管，然后电凝切断，操作稍繁琐，但也是一种方法。

通过上图可知，在处理子宫血管时，举宫杯发挥着关键的作用。在举宫杯没举之前，输尿管与阴道穹隆顶部基本处在同一水平线上，上举举宫杯后，阴道穹隆顶部及子宫峡部血管束被上推，与输尿管拉开距离，此时再处理血管也会更安全。

之所以反复强调举好举宫杯的重要性，是因为子宫峡部血管束比较厚，需要反复使用双极电凝，若此时距离输尿管较近，有可能会因热辐射传导损伤输尿管。通过举宫杯的托举，可以将热辐射传导损伤控制在可控的范围内。但还是要注意，双极电凝的操作勿太频繁。

6、骶主韧带、阴道壁切断

处理骶主韧带时，要注意预防尿管、膀胱和肠管的损伤。

使用举宫杯经阴道举宫及摆动子宫是暴露宫旁以及宫颈旁解剖结构的关键，也是避免损伤膀胱及输尿管的关键。举宫杯置于阴道内，将整个阴道穹隆顶起，便于辨认和分离膀胱阴道间隙、直肠阴道间隙及切开阴道穹隆，并防止CO2气体泄漏。

三、小结

阔韧带要点：勿因怕损伤，就去贴宫旁；要想出血少，适当离开好。

子宫动脉处理要点：要断血管，尿管不伤，保好膀胱，反折推好，举宫杯上，切可心放。

肠管远距，一般难伤，除非粘连！

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