2023年1月4日“私妊定制-青岛妇女儿童医院产科学院”授课中，青岛妇女儿童医院产科中心刘晓玲副主任，进行了“妊娠合并急腹症的诊治”相关授课。

刘晓玲副主任从以下几个方面进行了讲解:

一、急腹症定义

急腹症指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部疼痛、压痛和肌肉僵硬为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。其发病时间短于一个星期，可能需要紧急干预，如手术。

二、病理生理

妊娠期子宫增大，临近的盆腔脏器会发生移位，胃、大网膜和肠会向上和横向移位，而结肠因为增大子宫的机械压迫而变窄，增大的子宫还会压迫输尿管，引起肾积水、泌尿系统结石。同时，妊娠期心血管系统及呼吸系统也发生了变化，增加了患急腹症的风险。

由于妊娠期女性机体的生理变化以及子宫增大引起的解剖改变，一旦合并外科急腹症，往往症状隐匿、体征不典型，不易早期识别，容易误诊误治，并可能导致严重后果，甚至危及母儿生命。

三、分类

妊娠期可能导致急腹症的原因广泛，且临床表现多样。

1、妇产科因素

孕早期：异位妊娠、流产。

孕中晚期：胎盘早剥、妊娠期特有疾病引起的肝病、子宫破裂、感染。

整个孕期：子宫肌瘤、卵巢囊肿、便秘。

2、非妇产科因素

上腹部：肠梗阻、肝胆疾病、胰腺疾病、消化性溃疡。

中下腹部：急性阑尾炎、肾结石、肾炎。

弥漫全腹：创伤、肠胃炎。

四、特征表现

1、异位妊娠

通常发生在输卵管，但有时在子宫颈管，剖宫产瘢痕或其他子宫外部位。

临床表现：通常与破裂或出血引起的腹腔积血有关，随部位而异；腹痛是所有类型的宫外孕的常见症状；阴道出血、恶心和呕吐也可能发生；可能出现心动过速，低血压，低烧和白细胞计数轻度升高。

诊断：基于早孕期超声检查和hCG激素测试相结合的结果；通过超声检查、后穹隆穿刺(很少进行)来识别腹膜腔内的血液。

处理：早诊断，积极纠正休克与防治并发症，及时终止妊娠。

2、流产

妊娠20周之前妊娠终止。

临床表现：轻至重度宫缩疼痛及轻至重度阴道流血。

诊断：阴道检查是诊断评估的第一步。如果在子宫颈或阴道中未发现明显的妊娠组织，则超声检查和连续定量血清hCG激素水平监测是对怀疑流产最有用的随访检查。

3、胎盘早剥

急性胎盘早剥即底蜕膜出血导致分娩前胎盘过早分离，重者通常会发生母体弥散性血管内凝血和/或胎儿死亡。

临床表现：通常表现为阴道流血、腹部或者背部疼痛、子宫压痛、板状腹和子宫收缩、胎心率异常。

诊断：基于临床表现，胎盘后或绒毛膜下血肿是胎盘早剥的经典超声发现，但并不总是存在。

处理：通常终止妊娠。估计短时间内可结束分娩时可阴道分娩。

4、妊娠特有疾病引起的肝病

妊娠特有疾病引起的肝病可能会引起上腹或右上腹痛，这些疾病包括重度子痫前期、HELLP综合征和妊娠急性脂肪肝，并且这些疾病具有重叠的特征，临床上可能无法将其区分开，因为它们可能是同一疾病的不同表现。

子痫前期：右上腹或上腹痛是肝脏受累的征兆，并表示该病的严重范围。

HELLP综合征：疼痛可能是由于门静脉或囊下出血引起的格里森氏囊的拉伸或肝破裂引起。

妊娠期急性脂肪肝：最常见的初始症状是恶心或呕吐(约占75%)、腹痛(约占50%)、厌食和黄疸。

5、子宫破裂

子宫破裂是产科极其严重的并发症，可危及孕妇和胎儿的生命。

临床表现：子宫压痛、腹痛、阴道流血、腹膜刺激、休克，胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿游离等。

诊断：患者具有剖宫产或经过子宫壁手术（如子宫肌瘤切除术）的历史；曾经发生难产（如异常胎位、巨大儿）或产科手术（如外倒转术等），或者使用了宫缩剂；瘢痕子宫的孕妇在未分娩前，可能会因腹部遭受创伤（如钝性外伤或尖锐性器械穿刺）而导致子宫破裂；自发性子宫破裂也可能与宫角妊娠或异位妊娠有关。

处理：一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠。术中根据情况行子宫修补或者切除。

6、卵巢囊肿

卵巢囊肿破裂出血通常会伴随疼痛，疼痛的起始通常与剧烈的体育活动（如运动或性交）有关。在少数情况下，出血可能会导致血液动力学不稳定。

卵巢扭转通常表现为下腹部偏侧疼痛，疼痛的程度可不同。患者经常伴有恶心、呕吐、低烧和/或白细胞增多等症状。卵巢扭转可以在孕期的任何时候发生，但最常见于孕早期，尤其是前三个月。

诊断：明确的诊断需要在手术时直接观察。也可通过超声观察卵巢血流情况。

处理：一旦确诊应立即剖腹探查。是否保留卵巢取决于卵巢和周围组织的外观，如果发现坏死、胶状或死组织，不宜保留患侧附件。

7、肠梗阻

随着妊娠的进行，子宫会逐渐扩大，直至扩展到上腹部，这会增加怀孕期间出现肠梗阻的风险。粘连和扭转是肠梗阻最常见的原因。

临床表现：腹部绞痛、呕吐、便秘、腹胀、发热和白细胞增多。

诊断：超声检查可显示肠扩张，气液水平升高。直立X线腹部平片对于进行性阻塞和肠扩张的典型发现更有用。

处理：单纯性肠梗阻，可在严密观察下非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、输液纠正水电解质紊乱、应用抗生素。

手术指征：非手术治疗48-72小时无缓解、症状加剧、纹窄性肠梗阻、晚期妊娠估计胎儿已成熟，可先行剖宫产待子宫缩小后再探查腹腔行松解术。

8、胆囊疾病

胆囊结石——妊娠期间，患者易于形成胆结石。胆结石疾病在妊娠期间的表现与未妊娠状态相似，常表现为剧烈的疼痛，位于右上腹或上腹部。在疼痛发作前一小时或更长时间，患者经常有摄入脂肪食物的病史。当胆囊放松时，结石通常会从胆囊管中掉出来。

胆囊炎——胆囊炎是指伴随着胆囊炎症严重的右上腹疼痛综合征，患者还可能出现发热、心动过速和白细胞增多等症状，通常与胆结石疾病有关。墨菲氏征阳性也可以作为胆囊炎的诊断参考。

诊断：超声检查是诊断胆囊结石并鉴别急性胆囊炎和慢性胆囊炎的最佳方法。

处理：以非手术治疗为主，成功率达70%以上，治疗方法包括：低脂流质饮食、静脉补液、维持水电解质平衡、抗感染、解痉止痛。

手术治疗：少数患者症状不能控制，或同时合并胆总管结石时，才考虑手术治疗。

9、急性胰腺炎

急性胰腺炎是妊娠的少见并发症；大多数病例与胆结石疾病、高脂血症有关。

临床表现：急性和持续性上腹部疼痛，放射到背部，并可能伴有发热、餐后恶心和呕吐。血清淀粉酶和脂肪酶水平明显升高，白细胞计数升高。

诊断：超声及MRI有助于诊断。

处理：轻型胰腺炎，以非手术治疗为主，包括禁食、胃肠减压、解痉止痛、输液、抗感染、胃肠外营养支持。重症急性胰腺炎，应首先考虑挽救孕妇生命，若伴有胰腺坏死、脓肿时，应果断终止妊娠，积极抢救孕妇。

10、急性阑尾炎

阑尾炎是妊娠期急性外科手术的主要原因之一。其最常见的症状为右下腹疼痛，常发生在距离麦氏点数厘米范围内。

临床表现：腹痛可转移至右下腹、右下腹压痛、恶心/呕吐、发热和伴左移的白细胞增多。与未妊娠的女性相比，妊娠期间的压痛可能并不明显。

诊断处理：一旦确诊，立即手术。

早孕期：操作轻柔，避免刺激子宫；中孕期：手术切除阑尾的最佳时期；晚孕期：一般切阑尾，不同时行剖宫产，可期待足月自然分娩。只有当阑尾已经坏疽、穿孔时，可考虑同时行剖宫产切除阑尾，腹腔引流。

11、穿孔性溃疡

消化道溃疡疾病在孕妇中不常见。症状包括恶心、呕吐和上腹都疼痛，症状通常在夜间和餐后加重。

诊断：溃疡穿孔是一种临床诊断，患者的病史和体格检查可以提供必要的线索。对于有消化道溃疡病史的患者，应怀疑溃疡穿孔。快速诊断非常重要，因为前6个小时内进行治疗预后极佳，超过12个小时后病情可能会恶化。通常可以先行腹部平片检查以检测游离气体的存在。

处理：以内科保守治疗为主——调整饮食、解痉挛、抑酸，抗感染等。手术治疗——溃疡导致大出血则需要进行外科手术干预。

12、肾结石

通常出现在妊娠中期或中晚期(妊娠中期约占20%)，并伴有急性下腹痛(90%)，通常放射到腹股沟或小腹。血尿的比例为75%至95%，其中三分之一患有肉眼血尿，而40%患有脓尿。如果伴有上尿路感染，则体温升高。

诊断：进行诊断性超声检查时，必须将妊娠期生理性肾积水与病理性肾积水相鉴别。

处理：以保守治疗为主，在抗感染、解痉等对症处理后往往能够缓解，如果症状持续还可以考虑行内镜检查、输尿管支架置入术等。

五、临床思维

1、评估

评估目标：快速确定症状严重程度、危及生命的病因及需紧急干预的患者。

通常首先评估与妊娠有关的疼痛原因，这些疾病更可能影响母亲和胎儿。阴道出血、异常血压是与妊娠有关的腹痛的关键标志。评估后应对患者进行系列体检，及时启动MDT团队。

2、病史和体格检查(产科因素)

在妊娠合并急腹症的诊断中，详细的病史采集是必不可少的步骤。首先，应了解孕妇的产科病史，重点询问腹痛的部位、性质、时间、转移性、放射痛和伴随症状。由于妊娠并发症可能会引起腹痛，因此需要排除子痫前期、胎盘早剥、肝出血、瘢痕子宫、流产等可能原因。

体格检查应包括评估子宫大小是否与胎龄相符、子宫性质、压痛程度、宫缩频率、宫颈扩张程度、胎膜完整性，以及胎儿的胎心率监测。

对于有消化道溃疡病史的患者，突发上腹痛应考虑穿孔的可能。有暴饮暴食或酗酒史的患者可能会发生胰腺炎，而脂肪餐常常与胆囊炎或胰腺炎相关。阴道分泌物突然增多应考虑盆腔炎的可能性。

肝胆疾病引起的疼痛常向右肩放射。腹膜炎引起的疼痛通常为持续性的剧痛，而空腔脏器引起的腹痛则常为阵发性绞痛，发作时逐渐加剧并迅速达到高峰，经过一段时间后可能会逐渐缓解。

3、诊断方法选择

需要注意的是，超声检查是孕妇腹部和骨盆诊断成像的首选方法，因为其具有广泛可用性、便携性和无辐射的特点。其它成像方法的选择应根据不同的鉴别诊断情况来考虑，包括可用性、诊断效能和对胎儿的辐射暴露风险。MRI是优于CT的选择，其可以避免电离辐射的影响，并且对于许多疾病的诊断表现也更好。

对于需要进行电离辐射检查的情况(如创伤、肠梗阻等)，放射医生应熟悉各种技术，以最大限度地减少辐射剂量。

尽管几乎所有放射诊断检查的风险都低于诱发先天性畸形、生长受限或神经发育延迟的阈值，但致癌风险是否有小幅增加仍有争议。

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