荷舞清风516排卵是女性生殖活动的主要环节。排卵监测包括检测和预测，已广泛应用于生殖调节。检测即确定有无排卵或排卵日；预测则要求在排卵前1—2天内，甚至数小时内预知排卵将发生。排卵监测的基础是生殖周期中卵泡发育和排卵的形态学变化特征，及伴随排卵活动的生殖激素变化和激素对靶器官作用而引起的症状、体征和组织学的特征性变化，这些可作为排卵监测的指标或参数。监测方法包括性激素秘促性腺激素的测定及对与排卵有关的外凋生殖道变化的临床观察和组织学检查等。近年，高分辨的实时超声已应用于卵泡发育及排卵的形态学检查由于超声的无损伤性，可作连续的动态监测。腹腔镜是一种最小损伤的经腹的直视检查技术，某些排卵异常及内分泌疾病可通过腹腔镜对排卵特征及卵巢发育的形态学作直视检查诊断。本节介绍：①有排卵自然周期的排卵监测；②借助正常排卵特征对异常周期，包括未破裂卵泡黄素化及无排卵周期的鉴别，③药物诱发排卵的监测特点，④排卵监测的临床应用。一、有排卵自然周期有排卵自然周期中，卵泡经历募集、确定优势(主卵泡)、发育成熟到排卵的过程。一个周期一般仅有1～2个卵泡成熟排卵。周期中卵泡形态学、生殖激素及临床各项监测指标变化的特点分述如下： (一)卵泡发育及排卵的形态学征象1．超声影象特征：高分辨实时超声能分辨2一4mm直径的卵泡，测定卵泡3个径线可了解卵泡大小形态及张力变化，皮质层卵泡的分布构成卵巢大小及形态的轮廓。(1)卵泡募集；卵泡早期(月经第5～7天)已完成卵泡的募集，超声下可见许多个窦腔期小卵泡排列在卵巢外周。(2)优势卵泡(主卵泡)：优势卵泡的大小及生长速度超过其他卵泡，在月经的第8～12天超声下可根据卵泡大小及生长速度辨认。真堡≥14mm的卵泡一般和确定为优势卵泡80 %以上的周期只有一个优势卵泡，有时可出现两个优势卵泡。位子同侧或两侧卵巢。(3)排卵前卵泡 1)卵泡大小及生长速度。排卵前4—5天，卵泡的生长速度为2—3mm／d；成熟卵泡的直径范围为16～28mm，变异范围大。因此，卵泡直径为单项形态学指标，判断卵泡成熟或预测排卵的可靠性差。2)形态特征：在LH排卵峰影响下的排卵前卵泡有下述形态学变化的超声影象特征，具预测排卵的价值。①卵泡壁征象：卵泡膜血管高度增生，组织水肿及颗粒细胞层与卵泡膜的分离。超声影象特点是卵泡壁与卵泡液之间出现低回声晕，采用彩色多普勒还能测到卵泡壁上新生血管和血流增速，这些特征出现在LH排卵峰的同时，在排卵前的24小时内始终存在，接近排卵的6～10小时内，由于颗粒细胞层与卵泡膜进一步分离并折叠，超声表现为卵泡内壁呈锯齿状，后一种征象超声下较少见到。②卵丘：为卵泡成熟及卵泡内包含有卵子的征象，超声表现为突入到卵泡内的小回声区。直径≥18mm的卵泡中，20％能测到此征象。(4)排卵征象1)卵泡破裂；卵泡塌陷，体积迅速缩小，卵泡液流入卵巢周围或直肠陷凹卵泡完全排空时，轮廓清晰的卵泡无回声区消失，卵泡液排空需1-45分钟。2)血体;排卵后卵泡膜血管破裂，1小时内血液注入卵泡腔形成血体，由于小凝血基的形感，超声表现为一个具多回声光点或低回声的不规则小囊肿，4—5天后成纤维细胞侵入，体积缩小,形成]光团黄体时增大形成黄体囊肿，部分卵泡消失后不能看到黄体，超声下80%的病例根据上述征象即前确定排卵，但当卵泡破裂塌陷不明显，或当塌陷卵泡于数小时内被血液迅速充盈时卵泡内的回声变化不易被察觉，而误判为卵泡未破裂。3)盆腔积液；超声下25％的病人排卵后能在子宫直肠陷凹测到积液。盆腔积液(腹腔液)主要来自功能活跃卵巢的渗出，排卵前盆腔积液虽随卵泡发育逐渐增加，但量少，超声不易测出，卵泡破裂时释放4～6ml卵泡液，盆腔积液量骤增，于早黄体期达高峰。在理想条件下，超声能测到5一10ml的盆腔积液。因此，超声下突然出现明显的盆腔积液为排卵的另一征象。2．腹腔镜检查(1)卵巢外观形态：正常卵巢大小约3cm×2cm×1cm，表面皱褶为曾有排卵的形态改变，有优势卵泡侧卵巢较对侧卵巢饱满。(2)排卵前卵泡：位于卵巢表面直径最大(>14mm)，表面新生血管最为丰富的卵泡，成熟卵泡直径达16—28mm。(3)排卵征、血体和黄体：血体为部分高出卵巢表面约1．5cm直径大小的暗红色实体结构；黄体细胞功能旺盛时则转变为黄色，为黄体。排卵后最初的2—5天内血体表面可见1—2mm的排卵孔，排卵孔为成熟卵泡排出卵子的直接证据，称排卵征(stigma)I排卵孔上皮化时间为2—5天。(4)腹腔液；排卵后经腹腔镜可吸到15—25ml的腹腔液，由于卵泡破裂释放卵泡液，此时腹腔液中孕酮及雌二醇的浓度较卵泡期明显升高。(二)生殖激素1．黄体生成素(LH)(1)LH的周期变化；卵泡期LH波动在5—10 Iu／L，黄体期较卵泡期低，排卵前有一个峰性分泌，为发育成熟卵泡产生大量雌激素对中枢的正反馈所致，LH峰的上升支陡峭，升高幅度大，为排卵前变化最为明显的激素；当。LH开始升高较基值增加1倍时为起始峰，从开始升高到峰顶约16小时，峰值(40～200 Iu／L)为基值8倍以上，达顶峰后缓慢下降。在人类，LH的升高可持续3天，一般于3天后降到基值。(2)LH峰与排卵的关系：采用快速、敏感、精确的方法检测LH峰，确定LH起始峰及达蜂顶的时间可预测排卵。1)测定血LH：起始峰在排卵前32小时(23．6—39．2小时，95％可信限)，顶峰在排卵前16．5小时(9．5—23．0小时，95％可信限)，可采用静脉或指血的放射免疫测定(RIA)或荧光免疫(FIA)的快速测定法。近年，国外采用以具有独特荧光特性和超敏感度的含有螯合物为标记的时间分辨荧光分析法(time—resolved FIA，TR—FIA)，此方法采血少(指血)、快速，1小时测出结果。但由于LH呈脉冲式分泌，脉冲周期1—2小时，波动幅度至少5 Iu／L；LH峰性分泌的脉冲幅度则更大，约达基值的2．5倍，因此一定程度地干扰了对LH起始峰或达峰时间的确定，造成预测排卵时间的误差。2)测定尿LH；尿LH峰比血LH峰迟出现6～7小时，若每隔3小时收集尿标本作测定，则避免了血LH波动造成的误差。近年采用LH酶联免疫吸附测定(ELISA)显色定性检测尿LH峰，既方便又快速，2～5分钟得结果，已广泛用于家庭自测。该法虽为定性，但由于敏感度高，尿浓度达8～10 Iu／L时开始显色，故能检测到LH的起始峰，连续留尿，指示剂颜色深浅变化可反映LH峰起落及达峰顶时间的全部情况。已在rVF技术中证实了尿测试法的可靠性。上海医科大学妇产科医院应用LH酶联试剂发现尿．LH显色达标准色(尿浓度达40 Iu／L)时距排卵时间为16.9±2.6小时，其中87·8％(36／41)在24小时以内排卵!12．2％(5／41)在24—48小时内排卵．2．雌激素(1)血、尿雌激素的周期性变化；卵泡发育过程主要合成及分泌雌二醇(Ez)，循环中95％Ez来自优势卵泡，不论卵泡期长短，卵泡发育进入活跃期一般在LH峰前6天(4～11天)，此时循环中E2上升，随卵泡发育，E2以每天1．3～1．4倍的对数级递增，于排卵前24—36小时卵泡成熟，E。达峰值，排卵后卵泡液释放，循环中Ez迅速下降，3天降到最低值，约为峰值的50％，数天后黄体形成，E2再度上升形成第二峰。正常周期中，雌酮(E1)同样呈周期性分泌。循环中Ez及E1均以葡萄糖醛酸为主要形式排泄，且排泄及时，故血、尿中雌激素变化基本一致。循环中Ez呈脉冲式波动，而尿雌激素排泄量反映的是留尿期间的雌激素总量或均值，因此尿雌激素的测定避免了血E2一次测定的误差，较血Ez更为准确地反映体内雌激素水平的变化，为保证数据可靠性，应至少间隔3小时留尿测定，中途不解尿。若采用荧光分光光度法测定24小时尿雌激素总量，尿雌激素峰较循环中Ez峰推迟12小时，此系尿雌激素总量中含经肝肠循环的雌三醇之故。近年已由简单快速的化学一荧光免疫法代替，3分钟得结果，并发现测定尿中雌酮一3一葡萄糖醛酸能准确反映卵泡分泌雌激素的动态变化。(2)测定雌激素的意义1)反映卵泡发育阶段：卵泡期循环中E2的增加与卵泡直径呈正相关，因此正常周期中雌激素水平可反映卵泡发育阶段。2)预测卵泡：卵泡期雌激素起始上升，24小时尿中总量>109g，提示卵泡发育进入活跃期，预期4—11天后(平均6天)排卵。排卵前雌激素峰顶在排卵前24小时(16．1—32．1小时，95％可信限)，但由于排卵前雌激素上升经历6天，因此多次取样也不易识别达峰的精确时间，而且排卵前雌激素峰值在不同个体、不同周期的数值差异大，不易确定达峰时间。3．孕激素(1)孕激素周期变化：卵泡期孕酮水平很低，波动小，排卵前1—2天开始上升形成小峰，与排卵前LH峰的上升同步，系排卵前卵泡已在LH峰作用下黄素化而分泌少量孕酮，排卵后黄体形成，孕酮分泌量迅速增加，LH峰后的6—8天达高峰，以后逐渐下降。(2)孕激素与排卵的关系1)排卵前的孕酮上升与排卵：排卵前的孕酮上升与测到LH峰具同样意义，具预测排卵的价值，以LH峰为0天，围排卵期血浆孕酮浓度如下；一7至一1天血浆孕酮为O．954—1．558nmoi／L(0．3～O．49ng／m1)，0天为3．721nmol／L(1．17ng／m1)，+1天为5．724nmol／D(1．80ng／m1)，排卵当日尿孕二醇超过卵泡期基值水平的1倍以上。Brown实验室采用酶标一免疫法测定葡萄糖醛酸孕二醇，能于5分钟内检出临近排卵的孕激素变化，其方法简便、快速，已用于家庭自测。也有快速放射免疫测定法。2)黄体期孕酮水平与排卵；LH峰后7天血浆孕酮峰值达54．06nmol／L(17ng／m1)，较卵泡期上升50倍，为人类排卵周期中变化幅度最大的激素，已作为检测排卵的常用指标，当血浆孕酮浓度≥15．9nmol／L(5ng／m1)，或24小时尿孕二醇≥2mg时为排卵标准。(三)症状性激素效应雌、孕激素周期性变化，对靶器官作用的激素效应引起的症状及体征变化，为卵泡监测的临床指标。1．基础体温(BBT)；LH峰作用下卵泡黄素化及排卵后黄体分泌的孕激素具中枢升温怍用，使基础体温较卵泡期升高约0．3℃，月经期下降，排卵周期BBT呈双相型。wHO将BBT。上升后连续3天的平均温度比上升前6天的平均温度高0．2℃(0．36度F)定为升高标准，上升前可有一下降，但并非绝对。基础体温上升大多在排卵后2～3天，偶有在排卵日，故基础体温无预测排卵的价值，根据基础体温上升回顾性确定排卵日的误差为±4天。2．宫颈及宫颈粘液：排卵周期中宫颈受雌、孕激素作用，具分泌和启闭变化。随卵泡发育，分泌E2增加，宫颈口松弛开张，粘液量增多，清澈透明蛋清样，拉力(拉丝度)渐增，出现羊齿状结晶；排卵后在孕激素影响下粘液分泌量迅速减少、变稠，宫颈口闭合。临床上采Insler的宫颈评分法(cervical score，CS)反映上述变化(表20—25)。宫颈及其粘液的变化，在预测或确定排卵的价值如下；(1)宫颈评分与卵泡发育程度及预测排卵：正常情况下卵泡发育一进入活跃期，尿雌激素总量>10ug／24h，官颈即出现透明粘液，在自然排卵周期的预测排卵上与循环或尿中雌激素的起始上升具同样意义。当卵泡发育成熟，E。达高峰时，cs≥9分l故cs≥9分在自然排卵周期为卵泡成熟的激素效应指标；统计资料表明最高CS与LH峰同步，与排卵日的间隔为2．7±O．3天，故cs≥9分在自然排卵周期也为即将排卵的信号；卵泡直径≥14mm时若cs≥9分，判断为卵泡成熟。(2)宫颈粘液性状转变与排卵。排卵当日jCS已见下降30％一40％，在排卵后1天急骤下降(>80％)伴粘液变稠，可见宫颈部位的孕激素效应较基础体温敏感。若观察到宫颈评分从最高分在1—2天内的急骤下降伴粘液性状变稠，多提示排卵已发生。3．排卵痛；为排卵时症状，大约1／3妇女有排卵痛，疼痛发生在排卵侧下腹，为激烈疼痛或持续性钝痛，持续6—12小时。卵巢超声监测发现97％病例排卵痛发生在卵泡破裂之前的24—48小时，77％的病例排卵痛发生在LH峰同一天，机制可能与LH通过前列腺素引起卵泡周围平滑肌收缩有关。4．排卵期出血t为排卵后症状，排卵后雌激素下降的波动可引起子宫出血，量少。